CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU ĐĂNG KÝ THAM DỰ CUỘC THI

SÁNG TẠO THANH THIẾU NIÊN, NHI ĐỒNG TỈNH BẮC GIANG

LẦN THỨ 14, NĂM 2018

Kính gửi: BAN TỔ CHỨC CUỘC THI SÁNG TẠO THANH  THIẾU NIÊN, NHI ĐỒNG TỈNH BẮC GIANG LẦN THỨ 14, NĂM 2018

Tôi tên là: Chu Thành Long. Giới tính: Nam. Dân tộc: Kinh.

Ngày, tháng, năm sinh: 05.5.2007

Hiện đang học lớp: 5A. Trường: TH Hoàng Vân.

Hộ khẩu thường trú: Thôn Vân Xuyên, xã Hoàng Vân, huyện Hiệp Hòa, tỉnh Bắc Giang.

Nơi ở hiện nay: Thôn Vân Xuyên, xã Hoàng Vân, huyện Hiệp Hòa, tỉnh Bắc Giang.   

Điện thoại: 01682517694.                   Email:

Họ và tên bố: Chu Văn Bắc. Nghề nghiệp: Cán bộ xã

Họ và tên mẹ: Ngô Thị Hương. Nghề nghiệp: Làm ruộng

Họ và tên người đỡ đầu (nếu không có bố, mẹ: ……………………………….

Là tác giả của công trình: Phần mềm "Giải toán hành tinh".  

Danh sách đồng tác giả:  

Thuộc lĩnh vực: (Thuộc lĩnh vực nào thì đánh dấu x vào ô [ ] tương ứng).

- Đồ dùng dành cho học tập.                                                               [ ]    

- Phần mềm tin học.                                                                   [x]

- Sản phẩm thân thiện với môi trường.                                      [ ]

- Các dụng cụ sinh hoạt gia đình, đồ chơi giải trí và trẻ em.           [ ]

- Các giải pháp nhằm ứng phó biến đổi khí hậu, bảo vệ môi trường và phát triển kinh tế.                                                                                                [ ]

Hồ sơ gồm có: (Đánh dấu x vào ô [ ])

- Phiếu đăng ký tham dự Cuộc thi                                                                 [x] 

- Mô hình, sản phẩm dự thi (đối với lĩnh vực phầm mềm tin học phải gửi kèm theo mã nguồn, chương trình cài đặt và hướng dẫn).                                      [x]   

- Bản thuyết minh                                                                                         [x]   

- Mô hình, sản phẩm                                                                                 [ ]       

- Ảnh tác giả (Mỗi tác giả kèm 02 ảnh 4 cm x 6 cm, ghi rõ họ tên)          [x]  

- Giấy khai sinh (bản photocopy)                                                                  [x]

Tôi (chúng tôi) xin được tham dự Cuộc thi Sáng tạo thanh thiếu niên, nhi đồng tỉnh Bắc Giang lần thứ XIV, năm 2018. Tôi xin cam đoan công trình của tôi (chúng tôi) nghiên cứu, sáng tạo ra và chịu trách nhiệm về những nội dung trình bày trong phiếu này. Tôi sẽ không yêu cầu lấy lại hồ sơ, mô hình và sản phẩm đã tham gia dự thi.

Xin trân trọng cảm ơn.

                                                             Ngày 18 tháng 6 năm 2018                

                                        Tác giả hoặc đại diện nhóm tác giả

                                                                 (Ký, ghi rõ họ tên)