.jpg)
Ngày: 04/04/2016
|
SỞ GDĐT thành phố Cần Thơ MÃ SỞ: |
5 |
5 |
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
|
|
|
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc |
|
PHIẾU ĐĂNG KÝ DỰ THI
KỲ THI THPT QUỐC GIA
A. THÔNG TIN CÁ NHÂN
1. Họ, chữ đệm và tên của thí sinh (Viết đúng như giấy khai sinh bằng chữ in hoa có dấu)
|
......NGUYỄN VĂN A..............................................................................................................................Giới (Nữ ghi 1, Nam ghi 0) |
0 |
|
2. Ngày, tháng và 2 số cuối của năm sinh |
0 |
5 |
|
1 |
1 |
|
9 |
8 |
(Nếu ngày và tháng sinh nhỏ hơn 10 thì ghi số 0 ở ô đầu) Ngày Tháng Năm
3. a) Nơi sinh (tỉnh hoặc thành phố):.........Cần Thơ.............................................b) Dân tộc (Ghi bằng chữ):.........Kinh.........................
|
4. Số Chứng minh nhân dân/Thẻ căn cước công dân (Ghi mỗi chữ số vào một ô) |
|
|
|
3 |
6 |
1 |
7 |
7 |
7 |
7 |
7 |
7 |
|
5. Hộ khẩu thường trú: |
5 |
5 |
|
0 |
1 |
|
|
|
Ghi rõ tên tỉnh (thành phố), huyện (quận), xã (phường) vào dòng trống sau: |
Mã tỉnh (Tp) Mã huyện (quận) Mã xã (phường)
..........................Thành phố Cần Thơ, quận Ninh Kiều……………………………………………………………………………….....
Hộ khẩu thường trú trên 18 tháng tại khu vực 1: Hộ khẩu thường trú trên 18 tháng tại xã đặc biệt khó khăn:
6. Nơi học THPT hoặc tương đương (Ghi tên trường và nơi trường đóng: huyện (quận), tỉnh (thành phố) và ghi mã tỉnh, mã trường):
|
Năm lớp 10.. Trường THPT Châu Văn Liêm, quận Ninh Kiều, TPCT..................... |
5 |
5 |
0 |
0 |
2 |
|
Năm lớp 11... Trường THPT Châu Văn Liêm, quận Ninh Kiều, TPCT |
5 |
5 |
0 |
0 |
2 |
|
Năm lớp 12..... Trường THPT Châu Văn Liêm, quận Ninh Kiều, TPCT |
5 |
5 |
0 |
0 |
2 |
|
|
Mã Tỉnh Mã Trường |
7. Điện thoại ......012345678910................. Email: .................nguyenvana@gmail.com.......................................................
8. Địa chỉ liên hệ ....146/12 Ngô Quyền, phường An Cư, quận Ninh Kiều, TP CT.........................
B. THÔNG TIN ĐĂNG KÝ THI
|
9. Đăng ký dự thi để xét công nhận tốt nghiệp THPT |
x |
Đăng ký dự thi để xét tuyển vào ĐH, CĐ |
x |
|
10. Dự thi tại cụm: Tên cụm: Đại học Cần Thơ......................................................................... Mã cụm |
T |
C |
T |
|
11. Nơi ĐKDT:.............. Trường THPT Châu Văn Liêm............................................ Mã đơn vị ĐKDT |
0 |
0 |
2 |
12. Đăng ký thi các môn (Thí sinh đăng ký dự thi môn nào thì đánh dấu “X” vào ô môn thi tương ứng, riêng đối với môn Ngoại ngữ thí sinh điền vào ô trống mã tương ứng với ngôn ngữ lựa chọn, cụ thể như sau: N1 – Tiếng Anh; N2 – Tiếng Nga; N3 – Tiếng Pháp; N4 – Tiếng Trung Quốc; N5 – Tiếng Đức; N6 – Tiếng Nhật).
|
Toán |
x |
Ngữ văn |
x |
Ngoại ngữ |
N1 |
Vật lí |
x |
Hóa học |
x |
Sinh học |
x |
Lịch sử |
|
Địa lí |
|
C. THÔNG TIN ĐỂ XÉT CÔNG NHẬN TỐT NGHIỆP THPT (Thí sinh dự thi chỉ để lấy kết quả xét tuyển vào ĐH, CĐ thì bỏ qua phần này)
|
13. Đăng ký miễn thi ngoại ngữ: (Thí sinh ghi loại chứng chỉ ngoại ngữ đủ điều kiện theo quy định hoặc ghi rõ là thành viên đội tuyển quốc gia dự thi Olympic quốc tế môn Ngoại ngữ để được miễn thi)…….………………………………………………………………………… |
14. Đăng ký môn xin bảo lưu (Thí sinh ghi rõ điểm môn xin được bảo lưu vào ô tương ứng):
|
Toán |
|
Ngữ văn |
|
Lịch sử |
|
Địa lí |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Vật lí |
|
Hóa học |
|
Sinh học |
|
Ngoại ngữ |
|
15. Xác định môn dùng để xét công nhận tốt nghiệp: (Thí sinh đánh dấu“X” vào bốn ô tương ứng với môn xin dùng để xét công nhận tốt nghiệp)
|
Toán |
x |
Ngữ văn |
x |
Ngoại ngữ |
x |
Vật lí |
x |
Hóa học |
|
Sinh học |
|
Lịch sử |
|
Địa lí |
|
D. THÔNG TIN DÙNG ĐỂ XÉT CHẾ ĐỘ ƯU TIÊN TRONG TUYỂN SINH ĐẠI HỌC, CAO ĐẲNG
(Thí sinh dự thi chỉ để xét công nhận tốt nghiệp THPT không cần khai phần này)
|
16. Đối tượng ưu tiên tuyển sinh: Thuộc đối tượng nào khoanh tròn vào đối tượng đó 01 , 02 , 03 , 04 , 05 , 06 , 07 |
|
|
sau đó ghi ký hiệu vào 2 ô bên cạnh, nếu không thuộc diện ưu tiên thì để trống.
|
17. Khu vực tuyển sinh: Thuộc khu vực nào khoanh tròn vào ký hiệu của khu vực đó: KV1 , KV2-NT , KV2 , KV3 |
3 |
Sau đó ghi mã khu vực (1 – KV1, 2NT – KV2-NT, 2 – KV2, 3 – KV3) vào ô trống.
|
2 |
0 |
1 |
6 |
|
19. Đối với thí sinh dự thi để xét liên thông lên ĐH, CĐ: Đã tốt nghiệp TC |
|
Đã tốt nghiệp CĐ |
|
Đ. CAM ĐOAN VÀ XÁC NHẬN
|
Tôi xin cam đoan những lời khai trong Phiếu ĐKDT này là đúng sự thật. Nếu sai tôi xin chịu xử lý theo các quy chế hiện hành của Bộ Giáo dục và Đào tạo.
Ngày tháng năm 20..... Chữ ký của thí sinh |
Ảnh |
XÁC NHẬN NGƯỜI KHAI PHIẾU NÀY Đang học lớp............ trường.............................................. ............................................................................................... Hoặc đang cư trú ở xã, phường............................................. ............................................................................................... Hiệu trưởng các trường nơi HS đang học hoặc Công an xã, phường nơi thí sinh tự do đang cư trú tại địa phương ký tên và đóng dấu (chỉ đóng một dấu có phần giáp lai trên ảnh) Ngày tháng năm 20..... (Ký tên và đóng dấu) |
NHỮNG ĐIỂM CẦN LƯU Ý
- Trước khi khai phiếu đăng ký dự thi (ĐKDT), thí sinh phải đọc kỹ các mục và hướng dẫn chi tiết các mục ở mặt sau Phiếu số 2, điều nào chưa rõ thí sinh phải hỏi cán bộ tiếp nhận ĐKDT để được hướng dẫn đầy đủ.
- Thí sinh phải ghi đầy đủ các mục ở mặt trước túi đựng Phiếu ĐKDT, Phiếu số 1 và Phiếu số 2 rồi nộp cho nơi tiếp nhận đăng ký dự thi kèm theo bản sao chụp (photocopy) 2 mặt Chứng minh nhân dân hoặc Thẻ căn cước công dân trên 1 mặt của tờ giấy A4 và 2 ảnh cỡ 4x6 kiểu chân dung, mới chụp trong vòng 6 tháng (có ghi rõ họ và tên, ngày, tháng, năm sinh, tỉnh, huyện và mã số đơn vị ĐKDT vào mặt sau tấm ảnh, 2 ảnh này đựng trong một phong bì nhỏ). Ngoài ra phải dán thêm 1 ảnh vào vị trí đã xác định ở mặt trước túi đựng phiếu đăng ký dự thi. Trường THPT nơi thí sinh đang học hoặc Công an xã phường nơi thí sinh tự do đang cư trú tại địa phương ký tên và đóng một dấu có phần giáp lai lên ảnh (chỉ để xác nhận nhân thân thí sinh). Thí sinh hoàn toàn chịu trách về thông tin khai trong phiếu đăng ký dự thi.
- Nơi tiếp nhận ĐKDT giữ lại túi đựng Phiếu ĐKDT, Phiếu số 1, bản sao chụp (photocopy) Chứng minh nhân dân hoặc Thẻ căn cước công dân và 2 ảnh, trả lại Phiếu số 2 cho thí sinh sau khi đã ký và đóng dấu xác nhận. Thí sinh lưu giữ Phiếu số 2 này để nhận Giấy báo thi, Giấy chứng nhận kết quả thi. Trong trường hợp có những sai sót thông tin đăng ký dự thi hoặc bị thất lạc Giấy báo thi thí sinh đem phiếu này trực tiếp tới Hội đồng thi tại Cụm thi đã đăng ký vào buổi tập trung phổ biến quy chế để đề nghị sửa chữa sai sót và làm thủ tục dự thi.
HƯỚNG DẪN GHI PHIẾU ĐĂNG KÝ DỰ THI (ĐKDT)
KỲ THI THPT QUỐC GIA
Mục SỞ GDĐT……… MÃ SỞ: Thí sinh đăng ký tại đơn vị đăng ký dự thi thuộc sở nào thì ghi tên sở đó vào vị tri trống …..., sau đó điền 2 chữ số biểu thị mã sở vào 2 ô trống tiếp theo, mã sở GDĐT do Bộ GDĐT quy định.
Mục Số phiếu: Nơi tiếp nhận đăng ký dự thi ghi, thí sinh không ghi mục này.
Mục 1, 2: Ghi theo hướng dẫn trên phiếu ĐKDT.
Mục 3: a) Nơi sinh của thí sinh chỉ cần ghi rõ tên tỉnh hoặc thành phố, nếu sinh ở nước ngoài thí sinh chỉ cần ghi rõ tên quốc gia (theo tiếng Việt Nam). b) Dân tộc ghi đúng theo giấy khai sinh.
Mục 4: Đối với Chứng minh nhân dân mẫu cũ, ghi 9 chữ số vào 9 ô cuối bên phải, ba ô đầu để trống; đối với Chứng minh nhân dân mẫu mới hoặc Thẻ căn cước công dân, ghi đủ 12 chữ số vào các ô tương ứng.
Mục 5: Mã tỉnh (thành phố), mã huyện (quận) và mã xã (phường) chỉ đối với các xã thuộc Khu vực 1 sẽ do Bộ GDĐT quy định. Thí sinh cần tra cứu tại nơi đăng ký dự thi để ghi đúng mã tỉnh (thành phố), mã huyện (quận), mã xã (phường) nơi thí sinh có hộ khẩu thường trú hiện tại vào các ô tương ứng ở bên phải. Thí sinh không có hộ khẩu thường trú tại xã Khu vực 1 thì bỏ trống ô mã xã. Sau khi điền đủ các mã đơn vị hành chính, thí sinh ghi rõ tên tỉnh (thành phố), huyện (quận), xã (phường) vào dòng trống. Đối với thí sinh thuộc diện ưu tiên đối tượng hoặc khu vực có liên quan đến hộ khẩu thường trú, đề nghị phải khẳng định thời gian có hộ khẩu thường trú trên 18 tháng tại khu vực 1 hoặc trên 18 tháng ở xã đặc biệt khó khăn trong thời gian học THPT bằng cách đánh dấu vào ô tương ứng.
Mục 6: Ghi tên trường và địa chỉ đến huyện (quận), tỉnh (thành phố) của trường vào dòng kẻ chấm. Ghi mã tỉnh nơi trường đóng vào 2 ô đầu, ghi mã trường vào 3 ô tiếp theo (mã trường ghi theo quy định của Sở GDĐT, nếu mã trường có 1 chữ số thì 2 ô đầu tiên ghi số 0, nếu mã trường có 2 chữ số thì ô đầu tiên ghi số 0). Đối với thí sinh là công an, quân nhân được cử tham gia dự thi để xét tuyển ĐH, CĐ thì ghi mã tỉnh tương ứng với tỉnh nơi đóng quân và mã trường THPT là 900. Đối với thí sinh có thời gian học ở nước ngoài thì những năm học ở nước ngoài ghi mã tỉnh tương ứng với tỉnh theo hộ khẩu thường trú tại Việt Nam và mã trường THPT là 800.
Mục 7: Ghi rõ điện thoại, email (nếu có). Đối với thí sinh có yêu cầu đăng ký xét tuyển trực tuyến, cần đăng ký số điện thoại di động cá nhân để được cấp mật khẩu sử dụng một lần (OTP) qua tin nhắn đảm bảo cho sự bảo mật khi đăng ký xét tuyển trực tuyến.
Mục 8: Thí sinh phải ghi rõ họ tên người liên hệ, địa chỉ chi tiết: xóm (số nhà), thôn (đường phố, ngõ ngách), xã (phường), huyện (quận), tỉnh (thành phố).
Mục 9: Thí sinh đăng ký dự thi với mục đích chỉ lấy kết quả để xét tốt nghiệp THPT, chỉ lấy kết quả xét tuyển vào đại học, cao đẳng hoặc cả hai mục đích. Thí sinh đăng ký dự thi với mục đích nào thì đánh dấu “X” vào ô tương ứng; nếu thí sinh dự thi với cả hai mục đích thì đánh dấu vào cả hai ô.
Mục 10: Thí sinh đăng ký dự thi tại cụm thi nào thì ghi tên cụm thi và mã cụm thi do Bộ GDĐT quy định vào vị trí tương ứng. Tùy theo mục đích thi nêu ở Mục 9 thí sinh cần tham khảo hướng dẫn của nơi nhận đăng ký dự thi để xác định cụm thi phù hợp.
Mục 11: Học sinh đang học lớp 12 THPT tại trường nào thì nộp ĐKDT tại trường đó. Các đối tượng khác nộp ĐKDT tại các địa điểm do Sở GDĐT quy định. Mã đơn vị ĐKDT ghi theo hướng dẫn của nơi nhận ĐKDT.
Mục 12: Tất cả các thí sinh đăng ký dự thi để xét công nhận tốt nghiệp THPT và tuyển sinh đại học, cao đẳng đều phải đăng ký môn thi ở mục này, thí sinh đăng ký dự thi môn nào thì đánh dấu “X” vào ô môn thi tương ứng, riêng đối với môn Ngoại ngữ thí sinh điền mã số tương ứng với ngôn ngữ cụ thể như sau:
N1 – Tiếng Anh; N2 – Tiếng Nga; N3 – Tiếng Pháp; N4 – Tiếng Trung Quốc; N5 – Tiếng Đức; N6 – Tiếng Nhật.
Mục 13: Đối với thí sinh xin miễn thi ngoại ngữ, cần ghi rõ loại chứng chỉ đủ điều kiện miễn thi hoặc ghi rõ là thành viên đội tuyển quốc gia dự thi Olympic quốc tế môn Ngoại ngữ theo quy định của Bộ GDĐT.
Mục 14: Thí sinh đã dự thi THPT những năm trước, nếu có những môn thi đủ điều kiện bảo lưu theo quy định, thí sinh muốn bảo lưu môn nào thì ghi điểm môn đó vào ô tương ứng.
Mục 15: Thí sinh xác định 4 môn dùng để xét tốt nghiệp THPT (bao gồm các môn bắt buộc và môn tự chọn) bằng cách đánh dấu “X” vào các ô tương ứng. Bốn môn này phải nằm trong số các môn đã đăng ký tại Mục 12,13 và 14.
Mục 16: Thí sinh tự xác định đối tượng ưu tiên, ghi đúng ký hiệu các đối tượng ưu tiên theo quy định của quy chế tuyển sinh ĐH, CĐ hệ chính quy. Nếu khai thiếu trung thực sẽ bị xử lý theo các quy định hiện hành. Thí sinh thuộc diện ưu tiên phải nộp đủ giấy tờ minh chứng hợp pháp cho trường khi đến nhập học.
Mục 17: Đối với thí sinh dự thi có mục đích xét tuyển ĐH, CĐ cần ghi mã khu vực vào ô trống như sau: Khu vực 1 (KV1) điền chữ số 1, Khu vực 2 nông thôn (KV2-NT) điền 2NT, Khu vực 2 (KV2) điền chữ số 2, Khu vực 3 (KV3) điền chữ số 3. Trong 3 năm học THPT hoặc tương đương, học ở đâu lâu hơn hưởng ưu tiên khu vực ở đó. Nếu mỗi năm học một trường có mức ưu tiên khu vực khác nhau hoặc nửa thời gian học ở trường này, nửa thời gian học ở trường kia thì tốt nghiệp THPT ở đâu hưởng ưu tiên khu vực tại đó. Đối với thí sinh được ưu tiên theo hộ khẩu thường trú, căn cứ vào quy định của quy chế tuyển sinh và hướng dẫn của Bộ GDĐT để ghi cho đúng khu vực ưu tiên được hưởng. Phần mềm đăng ký dự thi sẽ tự động xác định mức hưởng ưu tiên khu vực theo Quy chế tuyển sinh ĐH, CĐ hệ chính quy khi thí sinh khai đầy đủ Mục 5 và Mục 6; nếu thấy khác với thông tin khai trên phiếu ĐKDT, thí sinh cần kiểm tra lại thông tin đã khai tại các mục này.
Mục 18: Ghi theo hướng dẫn trên phiếu ĐKDT.
Mục 19: Đối với thí sinh thi với mục đích lấy kết quả để xét học liên thông lên cao đẳng, đại học cần đánh dấu “X” vào ô đã tốt nghiệp ở bậc học nào tương ứng: Đã tốt nghiệp trung cấp (TC) hoặc Đã tốt nghiệp cao đẳng (CĐ).
Lưu ý:
- Thí sinh phải ghi đầy đủ, rõ ràng, sạch sẽ vào các mục theo yêu cầu và không sửa chữa, tẩy xoá.
- Nếu là số, ghi bằng chữ số Ả rập (0, 1, 2, 3,…), không ghi bằng chữ số La mã (I, V, X,…).
