CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

PHIẾU ĐĂNG KÝ XÉT TUYỂN

Đợt xét tuyển:.........

Họ và tên thí sinh:…………………………………………………………..

Giới tính:...........................

Ngày, tháng, năm sinh:.............................................................................................................................

Số báo danh (trong kỳ thi THPT quốc gia): Số CMND (như hồ sơ đăng ký): Mã ĐKXT: Diện “Ưu tiên xét tuyển”:

Đối tượng: Loại giải, huy chương: Môn đoạt giải: ..........................................................................................................................................

Điểm trung bình (năm học): Địa chỉ nhận giấy báo trúng tuyển: ......................................................................................................... Số điện thoại:......................................................... Email:.......................................................................

Chế độ ưu tiên: Khu vực tuyển sinh:

Đối tượng ưu tiên tuyển sinh:

Chế độ ưu tiên có thay đổi so với hồ sơ đăng ký dự thi THPT quốc gia: Đăng ký xét tuyển vào:

Mã trường: Tên trường:…………………………………..

CÁC NGUYỆN VỌNG ĐĂNG KÝ (Xếp theo thứ tự ưu tiên từ trên xuống dưới)

1. Ngành: ........................................................................................Mã ngành:…………………......

Tổ hợp môn thi dùng để xét tuyển:….………………………………………………………….

2. Ngành: ………………….……..……………………………….Mã ngành:…………….………. Tổ hợp môn thi dùng để xét tuyển:………….…………………………………………………. Có đăng ký xét tuyển trường khác: Mã trường:

Tên trường:…....................................................................................

……………, ngày…... tháng….năm 2016 NGƯỜI ĐĂNG KÝ (ký, ghi rõ họ tên)