Tin tức : phieu CCVC / phiều cc từng người trong trường

phieu cong chức vc

Ảnh 4 x 6 cm

(đóng dấu

giáp lai)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------------------------------------------------------------------

PHIẾU CÁN BỘ, CÔNG CHỨC, VIÊN CHỨC

(Dùng cho phần mềm Quản lý cán bộ, công chức, viên chức tỉnh Vĩnh Phúc)

I. THÔNG TIN CHUNG VỀ CÁN BỘ, CÔNG CHỨC, VIÊN CHỨC:

1. Cơ quan, đơn vị có thẩm quyền quản lý CBCCVC: UBND Huyện Bình Xuyên

2. Cơ quan, đơn vị sử dụng CBCCVC: Trường THCS Hương Canh – UBND TT Hương Canh – Bình Xuyên – Vĩnh Phúc.

3. Phòng, Ban, Chi cục, Trung tâm, Khoa, Tổ… thuộc cơ quan, đơn vị: Tổ Sinh Hóa Địa

4. Phòng, Trạm, Hạt, Đội, Chi nhánh… thuộc Chi cục, Trung tâm:PGD-ĐT Bình Xuyên

5. Mã số hồ sơ (nếu có): ……………………………...

6. Số hiệu CBCCVC (dự phòng cho tương lai): ………………………

7. Họ và tên khai sinh (viết chữ in hoa): BÙI ANH HÙNG

8. Tên gọi khác: Không

9. Ngày tháng năm sinh: 04/06/1979

10. Giới tính (nam, nữ): Nam

11. Nơi sinh: Xã/phường/thị trấn/bệnh viện: Xã Tam Hợp - Huyện: Bình Xuyên - Tỉnh: Vĩnh Phúc

(Ghi theo tên địa danh hiện tại)

12. Quê quán: Xã/phường/thị trấn: Xã Tam Hợp - Huyện: Bình Xuyên - Tỉnh: Vĩnh Phúc

(Ghi theo tên địa danh hiện tại)

13. Dân tộc: Kinh

14. Tôn giáo: Không

15. Thành phần gia đình xuất thân : Cán bộ.

(Công nhân, nông dân, cán bộ, công chức, viên chức, trí thức, quân nhân, tiểu thương……)

16. Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: TT Hương Canh - Huyện: Bình Xuyên - Tỉnh: Vĩnh Phúc

(Ghi xã/phường/thị trấn, huyện/thành/thị, tỉnh/thành)

17. Nơi ở hiện nay: TT Hương Canh - Huyện: Bình Xuyên - Tỉnh: Vĩnh Phúc.

(Ghi xã/phường/thị trấn, huyện/thành/thị, tỉnh/thành)

18. Điện thoại: Cơ quan: 02113866271

Nhà riêng: Không

Di động: 0983669935

19. Email công vụ: buianhhung1979@gmail.com

Emailkhác:c2huongcanh.binhxuyen@vinhphuc.edu.vn

20. Số CMND: 135013573

Ngày cấp: 22/12/2010

Nơi cấp: CA tỉnh Vĩnh Phúc

21. Mã công dân (dự phòng cho tương lai):………………………………………

22. Số hộ chiếu

Phổ thông:………….………......

Ngày cấp:….…/..…../…....

Công vụ:………….………......

Ngày cấp:….…/…..../…....

23. Số sổ BHXH: 2608020101

24. Là đại biểu ()

Quốc hội / HĐND cấp tỉnh / HĐND cấp huyện / HĐND cấp xã

25. Nghề nghiệp khi được tuyển dụng/hợp đồng lần đầu (ghi nghề được đào tạo): Dạy học.

26. Ngày được tuyển dụng/hợp đồng: 25/09/2003 ; Ngày được công nhận hết thời gian tập sự/thử việc:01/04/2004

27. Cơ quan, đơn vị tuyển dụng/hợp đồng: Tổ chức chính quyền Tỉnh Vĩnh Phú.

28. Đang trong thời gian tập sự/thử việc? (P): £ Thời gian từ ngày 01./ 10/.2003đến ngày.01/ .04/2004

29. Hình thức tuyển dụng: () Thi tuyển: £ Xét tuyển: R Đặc cách: £ Tuyển thẳng: £

30. Ngày vào cơ quan, đơn vị hiện nay: 13/ 09/2004

31. Vị trí việc làm đang đảm nhiệm: Giáo viên.

32. Chức vụ (chức danh) hiện tại: Không

Ngày bổ nhiệm: …./…. /…...

33. Chức vụ, chức danh kiêm nhiệm: Không.

Ngày bổ nhiệm:…../.……/…..........

34. Chức vụ đảng, đoàn thể:

35. Ngạch/hạng: Giáo viên THCS chính

Mã ngạch/hạng: 15a.201

36. Ngày bổ nhiệm ngạch/thăng hạng: 01/08/2005.

37. Bậc lương hiện hưởng: 4

Hệ số: 3,33

Ngày hưởng: 01/04/2013.

38. Mốc thời gian xét nâng lương lần sau: 01/04/2016.

39. Diễn biến tiền lương: (theo bậc, hệ số lương tính từ tháng 01 năm 2006 đến thời điểm kê khai)

Tháng/năm

01/2006

10/2007

10/2010

10/2013

10/2014

10/2015

Ngạch/hạng

15a. 202

15a.202

15a.201

Bậc lương

Hệ số lương

1,78

2,34

3,00

3,33

40. Phụ cấp (tại thời điểm kê khai)

40.1. Hệ số phụ cấp chức vụ: Không

40.2. Hệ số phụ cấp chức vụ kiêm nhiệm: Không

40.3. Phụ cấp công vụ (%): Không

40.4. Phụ cấp thâm niên vượt khung (%): % Ngày hưởng PCTNVK:

40.5. Phụ cấp thâm niên ngành (%): 11% Ngày hưởng PCTNN: 01/04/2015

40.6. Phụ cấp ưu đãi ngành (%): 30%

40.7. Hệ số phụ cấp độc hại: Không

40.8. Hệ số chênh lệch bảo lưu: Không

40.9. Hệ số phụ cấp vượt khung: ……..

40.10. Hệ số phụ cấp khu vực: Không

40.11. Hệ số phụ cấp phân loại xã: Không

40.12. Hệ số phụ cấp lâu năm: Không

40.13. Hệ số phụ cấp thu hút: Không.

40.14. Phụ cấp khác (không bao gồm các loại phụ cấp trên): Không - Hệ số: Không.

41. Trình độ giáo dục phổ thông: £ Lớp: 12/12

£ Lớp: …/12

£ Bổ túc văn hóa

42. Trình độ chuyên môn cao nhất (TSKH, TS, ThS, Bác sỹ, cử nhân, kỹ sư, cao đẳng, trung cấp…): Cử nhân.

43. Ngành đào tạo: Sư Phạm

44. Chuyên ngành: Hội Họa

45. Năm tốt nghiệp: 2009.

46. Kết quả tốt nghiệp loại: Khá.

47. Quá trình đào tạo, bồi dưỡng (chuyên môn, nghiệp vụ, lý luận, chính trị, ngoại ngữ, tin học, an ninh, quốc phòng):

Tên cơ sở đào tạo, bồi dưỡng	Chuyên ngành đào tạo, bồi dưỡng	Từ tháng, năm - đến tháng, năm	Hình thức đào tạo	Văn bằng, chứng chỉ, trình độ gì
1/ Trường cao đẳng sư phạm Nhạc Họa TW. 2/ Trường đại học sư phạm Hà Nội	- Hội Họa - Hội Họa	- 03/09/1998 - /09/2001 - 10/2005- 04/2009	- Chính quy - Từ xa	- Cao đẳng sư phạm - Cử nhân sư phạm

Tên cơ sở đào tạo, bồi dưỡng

Chuyên ngành đào tạo, bồi dưỡng

Từ tháng, năm - đến tháng, năm

Hình thức đào tạo

Văn bằng, chứng chỉ, trình độ gì

1/ Trường cao đẳng sư phạm Nhạc Họa TW.

2/ Trường đại học sư phạm Hà Nội

- Hội Họa

- 03/09/1998 - /09/2001

- 10/2005- 04/2009

- Chính quy

- Từ xa

- Cao đẳng sư phạm

- Cử nhân sư phạm

(Hình thức đào tạo: Chính quy, tại chức, chuyên tu, bồi dưỡng…/ Văn bằng: Tiến sĩ, Thạc sỹ, Đại học…)

48. Trình độ lý luận chính trị (P)

Sơ cấp: £ Trung cấp: x Cao cấp: £ Cử nhân: £

49. Trình độ quản lý QLNN ()

Cán sự: £ CV: £ CVC: £ CVCC: £

50. Ngoại ngữ (B): Không

51. Chứng chỉ ngoại ngữ quốc tế:…………, Điểm TBC:……, Năm cấp chứng chỉ: ........

52. Trình độ tin học (A,B,C, văn phòng, cử nhân, chứng chỉ khác…): Tin B.

53. Tiếng dân tộc thiểu số: ………………..

54. Sở trường công tác: …………………..

Công việc đã làm lâu nhất: Dạy học.

55. Ngày vào Đoàn TNCSHCM: 26 /3/1997

Nơi vào Đoàn (nơi kết nạp): THPT Bình Xuyên – Vĩnh Phúc

56. Chức vụ Đoàn hiện nay:…..…………..……………………..………

57. Ngày vào Đảng CSVN: 11/10/2007

Ngày chính thức: 11/10/2008

58. Nơi kết nạp: Chi bộ Trường THCS Hương Canh…………………

59. Chức vụ đảng hiện nay:Không

60. Ngày tham gia cách mạng: Không

61. Ngày tham gia các tổ chức chính trị - xã hội:……/……./…… Vai trò:………………………….

(Ngày tham gia tổ chức: Đoàn, Hội,… và làm việc gì trong tổ chức đó)

62. Ngày nhập ngũ……/……./……,

62.1. Ngày xuất ngũ:……/………/……

62.2. Quân hàm, chức vụ cao nhất (trong quân đội):…………………Năm:…………

63. Danh hiệu được phong tặng cao nhất:…..……..………

Năm phong tặng:..……

(Anh hùng lao động, anh hùng lực lượng vũ trang, nhà giáo, thầy thuốc, nghệ sĩ ưu tú và nhân dân)

64. Tình trạng sức khoẻ: Tốt.

(Tốt, bình thường, yếu hoặc có bệnh mãn tính gì)

65. Nhóm máu: O

66. Chiều cao 1,78 cm

67. Cân nặng: 76kg

68. Là thương binh hạng:……/……

69. Bệnh binh/thương tật:..…….%.……

70. Là con gia đình chính sách:.Con thương binh

(Con thương binh, con liệt sĩ, người nhiễm chất độc da cam Dioxin, gia đình có công với cách mạng…)

71. Khen thưởng cao nhất (hình thức): Không

Năm: .

72. Kỷ luật cao nhất (về đảng, chính quyền, đoàn thể): Không.

Năm:……..…..

II. ĐẶC ĐIỂM LỊCH SỬ BẢN THÂN VÀ CÁC QUÁ TRÌNH:

73. Khai rõ: bị bắt, bị tù (từ ngày tháng năm nào đến ngày tháng năm nào, ở đâu), đã khai báo cho ai, những vấn đề gì? Bản thân có làm việc trong chế độ cũ (cơ quan, đơn vị nào, địa điểm, chức danh, chức vụ, thời gian làm việc….) Không

74. Tham gia hoặc có quan hệ với các tổ chức chính trị, kinh tế, xã hội nào ở nước ngoài (thời gian, làm gì, tổ chức nào, đặt trụ sở ở đâu……?) Không

75. Có thân nhân (cha, mẹ, vợ, chồng, con, anh chị em ruột ở nước ngoài, làm gì, địa chỉ….)? .

76. Quá trình công tác (lấy chức danh, chức vụ chính quyền làm cơ sở để kê khai các nội dung còn lại):

Từ tháng, năm	đến tháng, năm	Chức danh, chức vụ			Cơ quan, đơn vị công tác
Từ tháng, năm	đến tháng, năm	Chính quyền	Đảng	Đoàn thể	Cơ quan, đơn vị công tác
9/2003	8/12004				Dạy học trường THCS Tự Lập - Huyện Mê Linh- Tỉnh Vĩnh Phúc
9/2004	11/2015			Bí thư chi Đoàn Trường từ 2005 đền 2011	Dạy học trường THCS TT Hương Canh – Huyện Bình Xuyên – Vĩnh Phúc

77. Quá trình công tác ở nước ngoài: Không

Năm	Tên nước	Lý do	Cơ quan quyết định	Nguồn kinh phí

78. Quá trình tham gia đại biểu Quốc hội và Hội đồng nhân dân các cấp: Không

Từ tháng, năm

đến tháng, năm

Loại hình đại biểu

(Đại biểu Quốc hội/HĐND)

Nhiệm kỳ

Thông tin chi tiết

(Chuyên trách/không chuyên trách)

…./……

79. Tham gia nghiên cứu khoa học (cấp cơ sở, cấp tỉnh, cấp bộ, cấp nhà nước):

Năm

tham gia

Tên đề tài

Cấp đề tài

Tư cách tham gia (chủ nhiệm đề tài, thành viên)

Kết quả đánh giá

80. Kết quả đánh giá, xếp loại công tác 3 năm gần nhất:

Năm	Xếp loại
2015	Hoàn thành nhiệm vụ
2014	Hoàn thành nhiệm vụ
2013	Hoàn thành nhiệm vụ

III. QUAN HỆ GIA ĐÌNH VÀ THU NHẬP, TÀI SẢN:

81. Về bản thân: Bố, mẹ, (chồng), các con, anh chị em ruột

Mối quan hệ	Họ và tên	Năm sinh	Quê quán (ghi cấp huyện - tỉnh), nghề nghiệp, chức danh, chức vụ, đơn vị, công tác, học tập, nơi ở (trong, ngoài nước); thành viên các tổ chức chính trị-xã hội... (nếu đã qua đời chỉ cần ghi: Đã chết)
Bố	Bùi Văn Kiềm	1935	Nghỉ hưu tại Xã Tam Hợp – Huyện Bình Xuyên – Tỉnh Vĩnh Phúc
Mẹ	Lê Thị Nội	1948	Nghỉ hưu tại Xã Tam Hợp – Huyện Bình Xuyên – Tỉnh Vĩnh Phúc
Vợ	Trần Thị Mỹ Bình	1979	Quê quán: Huyện Mê Linh – TP Hà Nội. Nghề nghiệp: Cán bộ Văn phòng Công ty cổ phần Enereght Việt Nam – Chi nhánh Vĩnh Phúc
Con	Bùi Anh Đức	2006	Quê quán: Bình Xuyên – Vĩnh Phúc; Nghề nghiệp:Học Sinh.
Con	Bùi Thị Chúc An	2011	Quê quán: Bình Xuyên – Vĩnh Phúc; Nghề nghiệp: Học Sinh.
Anh	Bùi Đức Thuận	1974	Quê quán: Huyện Bình Xuyên – Tỉnh Vĩnh Phúc. Nghề nghiệp: Công nhân công ty Japa compiss việt nam
Anh	Bùi Đức Hải	1976	Quê quán: Huyện Bình Xuyên – Tỉnh Vĩnh Phúc. Nghề nghiệp: Kế toán Công ty Cổ phần phát triển công nghệ nông thôn
Em	Bùi Thanh Hà	1981	Quê quán: Huyện Bình Xuyên – Tỉnh Vĩnh Phúc Nghề nghiệp: Cán bộ Trung tâm y tế Huyện Huyện Bình Xuyên – Tỉnh Vĩnh Phúc.

82. Bố, mẹ, anh chị em ruột (Bên vợ ):

Mối quan hệ	Họ và tên	Năm sinh	Quê quán (ghi cấp huyện - tỉnh), nghề nghiệp, chức danh, chức vụ, đơn vị, công tác, học tập, nơi ở (trong, ngoài nước); thành viên các tổ chức chính trị-xã hội ... (nếu đã qua đời chỉ cần ghi: Đã chết)
Bố	Trần Mạnh Tiến	1948	Đã chết
Mẹ	Phạm Thị Tuất	1956	Đã chết
Em	Trần Mạnh Linh	1981	Quê quán: Huyện Mê linh – Tp Hà Nội. Nghề nghiệp: Kỹ sư;

83. Nguồn thu nhập chính, tài sản chính của gia đình:

- Lương (tổng cả năm): 100.000.000 đ.

- Các nguồn thu nhập khác (tổng cả năm): Không.

- Nhà ở: + Được cấp, được thuê, loại nhà: Không , tổng diện tích sử dụng: ...............m².

+ Nhà tự xây, loại nhà: Cấp III , tổng diện tích sử dụng: 190 m².

- Đất ở: + Đất được cấp: 120m².

+ Đất tự mua: ................................m².

- Đất sản xuất kinh doanh (tổng diện tích đất được cấp, tự mua, tự khai phá…): Không

- Tiền Việt Nam, ngoại tệ (gồm tiền mặt, tiền cho vay, tiền gửi cá nhân, tổ chức trong nước, tổ chức nước ngoài tại Việt Nam mà tổng giá trị quy đổi từ 50 triệu đồng trở lên): Không.

- Ô tô, mô tô, xe gắn máy…những động sản khác (theo quy định của pháp luật phải đăng ký sử dụng và được cấp giấy đăng ký có tổng giá trị mỗi loại từ 50 triệu đồng trở lên): Không.

- Kim loại quý, đá quý, cổ phiếu, vốn góp vào các cơ sở kinh doanh, các loại giấy tờ có giá trị chuyển nhượng khác (có tổng giá trị quy đổi mỗi loại từ 50 triệu đồng trở lên): Không.

- Các loại tài sản khác (có giá trị quy đổi mỗi loại từ 50 triệu đồng trở lên như cây cảnh, bộ bàn ghế, tranh, ảnh, đồ mỹ nghệ và các loại tài sản khác): gồm 2 cây Sanh và 120 chậu hoa phong lan.

- Tài sản, tài khoản ở nước ngoài (gồm tất cả tài sản như đã kê khai ở trên nằm ngoài lãnh thổ Việt Nam): Không.

- Các khoản nợ (các khoản phải trả, giá trị các tài sản quản lý hộ, giữ hộ có tổng giá trị quy đổi từ 50 triệu đồng trở lên): Không.

Vĩnh Phúc, ngày 11 tháng 10 năm 2015

Người khai

Tôi xin cam đoan những

lời khai trên đây là đúng sự thật

(Ký tên, ghi rõ họ tên)

Bùi Anh Hùng

Xác nhận kiểm tra

CC,VC làm công tác tổ chức cán bộ của cơ quan, đơn vị

(Ký tên, ghi rõ họ tên)

Thủ trưởng cơ quan, đơn vị

sử dụng CBCCVC

(Ký tên, đóng dấu)

HƯỚNG DẪN

Kê khai Phiếu cán bộ, công chức, viên chức

I. Giới thiệu chung về Phiếu CBCCVC

Phiếu CBCCVC được Sở Nội vụ xây dựng trên cơ sở tổng hợp Sơ yếu lý lịch cán bộ, công chức theo Mẫu 2C-BNV/2008 của Bộ Nội vụ, Sơ yếu lý lịch theo Mẫu 2C/TCTW-98 của Ban Tổ chức Trung ương có bổ sung thêm một số thông tin theo yêu cầu quản lý của tỉnh và ý kiến đống góp của các sở, ban, ngành và UBND các huyện, thành, thị.

Mục đích giúp tạo lập cơ sở dữ liệu về CBCCVC giúp UBND tỉnh và các cơ quan, đơn vị Quản lý, khai thác hồ sơ, thông tin cá nhân của mỗi CBCCVC thuộc đơn vị mình quản lý từ khi được tuyển dụng đến khi nghỉ chế độ theo quy định của Nhà nước hoặc thuyên chuyển ra ngoài các cơ quan thuộc thẩm quyền quản lý của tỉnh.

Phiếu gồm 03 phần chính với 83 mục thông tin. Phần I. Thông tin chung về CBCCVC (72 mục thông tin), Phần II. Đặc điểm lịch sử bản thân và các quá trình (08 mục thông tin), Phần III quan hệ gia đình và thu nhập, tài sản (03 mục thông tin).

II. Một số nội dung lưu ý khi kê khai phiếu CBCCVC

Về cơ bản, ứng với mỗi mục thông tin đều đã có nội dung hướng dẫn kê khai cụ thể kèm theo (phần chữ in nghiêng trong ngoặc). Chúng tôi chỉ lưu ý thêm một số nội dung khác như sau:

1. Cơ quan, đơn vị có thẩm quyền quản lý CBCCVC:

- Đối với CBCCVC các sở, ban, ngành, đơn vị sự nghiệp trực thuộc UBND tỉnh và các phòng, ban chuyên môn trực thuộc UBND cấp huyện thì ghi: UBND tỉnh

- Đối với viên chức các bệnh viện, Trung tâm Y tế, các trường THPT, các đơn vị sự nghiệp thuộc các sở, ban, ngành thì ghi: Tên sở, ban, ngành trực tiếp quản lý. Ví dụ: Sở Y tế, Sở Giáo dục và Đào tạo, Sở Tư pháp…

- Đối với CBCCVC các trường THCS, Tiểu học, Mầm non; các xã, phường, thị trấn và các đơn vị sự nghiệp cấp huyện thì ghi: tên UBND huyện, thành, thị. Ví dụ: UBND huyện Bình Xuyên, UBND thành phố Vĩnh Yên.

2. Cơ quan, đơn vị sử dụng CBCCVC:

- CBCCVC các sở, ban, ngành, đơn vị sự nghiệp trực thuộc UBND tỉnh cấp tỉnh, huyện: Ghi tên cơ quan đơn vị mình đang công tác. Ví dụ: Sở Nội vụ, Sở Tư pháp, UBND huyện Tam Đảo.

- Đối với viên chức các bệnh viện, Trung tâm Y tế, các trường THPT, các đơn vị sự nghiệp thuộc các sở, ban, ngành thì ghi: Tên đơn vị hiện đang công tác. Ví dụ: Bệnh viện đa khoa tỉnh, Trung tâm Y tế huyện Vĩnh Tường, Trường THPT Lê Xoay….

- CBCCVC các trường THCS, Tiểu học, Mầm non; các xã, phường, thị trấn thì ghi: Tên trường; tên UBND xã, phường, thị trấn…Ví dụ: Trường THCS Liên Bảo, Trường Mầm non Khai Quang, UBND xã Thổ Tang, UBND phường Đống Đa….

3. Phòng, Ban, Chi cục, Trung tâm, Khoa, Tổ thuộc cơ quan, đơn vị:

Ghi rõ tên Phòng, Ban, Chi cục, Trung tâm, Khoa, Tổ thuộc cơ quan, đơn vị: Ví dụ: Phòng Tổ chức hành chính, Phòng Kế hoạch - Tài chính, Phòng công chứng số 1, Chi cục Thú y, Khoa Hồi sức cấp cứu, Khoa Tự nhiên, Tổ Tâm lý - Giáo dục, Tổ Ngoại ngữ...

4. Về các mốc thời gian: Đề nghị ghi đầy đủ 02 số cho ngày, 02 số cho tháng, 04 số cho năm

5. Những nội dung ghi trong phần mở ngoặc (dự phòng cho tương lai) hoặc (nếu có) như: Số hiệu CBCCVC, Mã số hồ sơ, Mã số công dân: Tạm thời không ghi.

6. Thông tin về ngạch/hạng:

- Đối với công chức: Ghi mã ngạch tương ứng. Ví dụ: 01002, 01003…

- Đối với viên chức: Do chưa có đầy đủ các quy định mới về hạng viên chức nên đề nghị vẫn ghi theo ngạch hiện hưởng: Ví dụ 15112, 15113, 15a.204…06031…….

Ghi chú: Trong quá trình kê khai Phiếu CBCCVC, nếu có khó khăn, vướng mắc đề nghị các cơ quan, đơn vị và cá nhân CBCCVC liên hệ với Phòng Công chức, viên chức - Sở Nội vụ qua địa chỉ email: phongccvcsonoivu@gmail.com để phối hợp giải quyết./.

Ảnh 4 x 6 cm

(đóng dấu

giáp lai)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------------------------------------------------------------------

PHIẾU CÁN BỘ, CÔNG CHỨC, VIÊN CHỨC

(Dùng cho phần mềm Quản lý cán bộ, công chức, viên chức tỉnh Vĩnh Phúc)

I. THÔNG TIN CHUNG VỀ CÁN BỘ, CÔNG CHỨC, VIÊN CHỨC:

1. Cơ quan, đơn vị có thẩm quyền quản lý CBCCVC: UBND Huyện Bình Xuyên

2. Cơ quan, đơn vị sử dụng CBCCVC: Trường THCS Hương Canh – TT Hương Canh

3. Phòng, Ban, Chi cục, Trung tâm, Khoa, Tổ Sinh-Hóa- Địa thuộc cơ quan, đơn vị:Trường THCS Hương Canh

4. Phòng, Trạm, Hạt, Đội, Chi nhánh… thuộc Chi cục, Trung tâm: PGD- ĐT Bình Xuyên

5. Mã số hồ sơ (nếu có): ……………………………...

6. Số hiệu CBCCVC (dự phòng cho tương lai): ………………………

7. Họ và tên khai sinh (viết chữ in hoa ) : ĐỖ THỊ HUYỀN

8. Tên gọi khác: Không

9. Ngày tháng năm sinh: 20/08/1967

10. Giới tính (nam, nữ): Nữ

11. Nơi sinh: Xã/phường/thị trấn/bệnh viện:Trương Xá Huyện/thành/thị: Tân phong – Bình xuyên –Vĩnh phúc

(Ghi theo tên địa danh hiện tại)

12. Quê quán: Xã/phường/thị trấn:TT Hương Canh Huyện/thành/thị: Huyện Bình Xuyên Tỉnh/thành phố:Vĩnh Phúc

(Ghi theo tên địa danh hiện tại)

13. Dân tộc: Kinh

14. Tôn giáo:Không

15. Thành phần gia đình xuất thân : Nông dân

(Công nhân, nông dân, cán bộ, công chức, viên chức, trí thức, quân nhân, tiểu thương……)

16. Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:TT Hương Canh – Bình Xuyên – Vĩnh Phúc

(Ghi xã/phường/thị trấn, huyện/thành/thị, tỉnh/thành)

17. Nơi ở hiện nay: TT Hương Canh – Bình Xuyên – Vĩnh Phúc

(Ghi xã/phường/thị trấn, huyện/thành/thị, tỉnh/thành)

18. Điện thoại: Cơ quan:02113866271

Nhà riêng: Không

Di động:01645069767

19. Email công vụ:

20. Số CMND:1355659464

Ngày cấp:1/6/2011

Nơi cấp:CA Vĩnh Phúc

21. Mã công dân (dự phòng cho tương lai):………………………………………

22. Số hộ chiếu

Phổ thông:………….………......

Ngày cấp:….…/..…../…....

Công vụ:………….………......

Ngày cấp:….…/…..../…....

23. Số sổ BHXH 2609185054

24. Là đại biểu ()

Quốc hội / HĐND cấp tỉnh / HĐND cấp huyện / HĐND cấp xã

25. Nghề nghiệp khi được tuyển dụng/hợp đồng lần đầu (ghi nghề được đào tạo): Dạy học

26. Ngày được tuyển dụng/hợp đồng: 20/10/1997 Ngày được công nhận hết thời gian tập sự/thử việc:01/12/1998

27. Cơ quan, đơn vị tuyển dụng/hợp đồng: TC Chính quyên tỉnh vĩnh phú

28. Đang trong thời gian tập sự/thử việc? (P): £ Thời gian từ ngày …../ .…/.… đến ngày..…/ .…/…

29. Hình thức tuyển dụng: (P) Thi tuyển: Xét tuyển: £ Đặc cách: £ Tuyển thẳng: £

30. Ngày vào cơ quan, đơn vị hiện nay:01/ 01 / 2010

31. Vị trí việc làm đang đảm nhiệm: dạy học

32. Chức vụ (chức danh) hiện tại: Giao viên

Ngày bổ nhiệm: 20/10/1997

33. Chức vụ, chức danh kiêm nhiệm:

Ngày bổ nhiệm:…../.……/…..........

34. Chức vụ đảng, đoàn thể:

35. Ngạch/hạng: A1- GVTHCS chính

Mã ngạch/hạng:15a201

36. Ngày bổ nhiệm ngạch/thăng hạng:……/……/ ..…..

37. Bậc lương hiện hưởng: 6

Hệ số:3,99

Ngày hưởng: 1/12/2013

38. Mốc thời gian xét nâng lương lần sau: 1/ 12/ 2016

39. Diễn biến tiền lương: (theo bậc, hệ số lương tính từ tháng 01 năm 2006 đến thời điểm kê khai)

Tháng/năm

01/12/2006

01/12/2007

01/12/2010

01/12/2013-11/2015

Ngạch/hạng

15a202

15a201

Bậc lương

Hệ số lương

2,72

3,03

3,66

3,99

40. Phụ cấp (tại thời điểm kê khai) : 5,79

40.1. Hệ số phụ cấp chức vụ:

40.2. Hệ số phụ cấp chức vụ kiêm nhiệm:…….

40.3. Phụ cấp công vụ (%):…….......

40.4. Phụ cấp thâm niên vượt khung (%): Ngày hưởng PCTNVK:

40.5. Phụ cấp thâm niên ngành (%): 17 Ngày hưởng PCTNN: 01/12/2014

40.6. Phụ cấp ưu đãi ngành (%): 30

40.7. Hệ số phụ cấp độc hại:………….

40.8. Hệ số chênh lệch bảo lưu:………….

40.9. Hệ số phụ cấp vượt khung:……….

40.10. Hệ số phụ cấp khu vực:……….

40.11. Hệ số phụ cấp phân loại xã:……..

40.12. Hệ số phụ cấp lâu năm:……….

40.13. Hệ số phụ cấp thu hút:………….

40.14. Phụ cấp khác (không bao gồm các loại phụ cấp trên):……………………..……Hệ số:……..….

41. Trình độ giáo dục phổ thông: £ Lớp:

£ Lớp:12/12

£ Bổ túc văn hóa

42. Trình độ chuyên môn cao nhất (TSKH, TS, ThS, Bác sỹ, cử nhân, kỹ sư, cao đẳng, trung cấp…):Đại học

43. Ngành đào tạo: Sư phạm

44. Chuyên ngành: Tiếng Anh

45. Năm tốt nghiệp:2009

46. Kết quả tốt nghiệp loại:Trung Bình Khá

47. Quá trình đào tạo, bồi dưỡng (chuyên môn, nghiệp vụ, lý luận, chính trị, ngoại ngữ, tin học, an ninh, quốc phòng):

Tên cơ sở đào tạo, bồi dưỡng	Chuyên ngành đào tạo, bồi dưỡng	Từ tháng, năm - đến tháng, năm	Hình thức đào tạo	Văn bằng, chứng chỉ, trình độ gì
Trường CĐSP NN-ĐHQG HÀ NỘI	Bồi dưỡngTiếng anh	5/1994- 5/1997	Tại chức	Trung Bình
Trường ĐHSP NN-ĐHQG HÀ NỘI	Tiếng anh	5/2007-5/2009	Tại Chức	Trung bình khá

(Hình thức đào tạo: Chính quy, tại chức, chuyên tu, bồi dưỡng…/ Văn bằng: Tiến sĩ, Thạc sỹ, Đại học…)

48. Trình độ lý luận chính trị (P)

Sơ cấp: Trung cấp: Cao cấp: £ Cử nhân: £

49. Trình độ quản lý QLNN (P)

Cán sự: CV: £ CVC: £ CVCC: £

50. Ngoại ngữ (tên ngoại ngữ, trình độ A,B,C, cấp độ A1 - C2, cử nhân):B2

51. Chứng chỉ ngoại ngữ quốc tế: B2, Điểm TBC: 6.5 Năm cấp chứng chỉ:2013

52. Trình độ tin học (A,B,C, văn phòng, cử nhân, chứng chỉ khác…): Chứng chỉ B

53. Tiếng dân tộc thiểu số:Không

54. Sở trường công tác: Dạy học

Công việc đã làm lâu nhất: .Dạy học.

55. Ngày vào Đoàn TNCSHCM: 26/3/1983

Nơi vào Đoàn (nơi kết nạp):

Trường cấp 3 Bình Xuyên

56. Chức vụ Đoàn hiện nay:…..…………..……………………..………

57. Ngày vào Đảng CSVN:

Ngày chính thức:

58. Nơi kết nạp:

59. Chức vụ đảng hiện nay:

60. Ngày tham gia cách mạng

61. Ngày tham gia các tổ chức chính trị - xã hội:Vai trò:

(Ngày tham gia tổ chức: Đoàn, Hội,… và làm việc gì trong tổ chức đó)

62. Ngày nhập ngũ

62.1. Ngày xuất ngũ:

62.2. Quân hàm, chức vụ cao nhất (trong quân đội):

63. Danh hiệu được phong tặng cao nhất:

Năm phong tặng:

(Anh hùng lao động, anh hùng lực lượng vũ trang, nhà giáo, thầy thuốc, nghệ sĩ ưu tú và nhân dân)

64. Tình trạng sức khoẻ:.Bình Thường

(Tốt, bình thường, yếu hoặc có bệnh mãn tính gì)

65. Nhóm máu:..………..………

66. Chiều cao.1.50

67. Cân nặng:47kg

68. Là thương binh hạng:Không

69. Bệnh binh/thương tật:.Không

70. Là con gia đình chính sách:.Không

(Con thương binh, con liệt sĩ, người nhiễm chất độc da cam Dioxin, gia đình có công với cách mạng…)

71. Khen thưởng cao nhất (hình thức): CSTĐ Cấp cơ sở

Năm:2012

72. Kỷ luật cao nhất (về đảng, chính quyền, đoàn thể):Không

Năm:……..…..

II. ĐẶC ĐIỂM LỊCH SỬ BẢN THÂN VÀ CÁC QUÁ TRÌNH:

Bản thân không bị bắt và không bị tù đày; trong chế độ cũ chưa sinh.

74. Tham gia hoặc có quan hệ với các tổ chức chính trị, kinh tế, xã hội nào ở nước ngoài (thời gian, làm gì, tổ chức nào, đặt trụ sở ở đâu……?)

Không

75. Có thân nhân (cha, mẹ, vợ, chồng, con, anh chị em ruột ở nước ngoài, làm gì, địa chỉ….)?

Không

76. Quá trình công tác (lấy chức danh, chức vụ chính quyền làm cơ sở để kê khai các nội dung còn lại):

Từ tháng, năm	đến tháng, năm	Chức danh, chức vụ			Cơ quan, đơn vị công tác
Từ tháng, năm	đến tháng, năm	Chính quyền	Đảng	Đoàn thể	Cơ quan, đơn vị công tác
10/1997	7/2003	Giao viên		Đoàn viên CĐ	Trường c2 Tam hợp
8/2003	12/2009	Giao viên		Đoàn viên CĐ	Trường c2 sơn lôi
1/2010	11/2015	Giao viên		Đoàn viên CĐ	Trường c2 Hương canh

77. Quá trình công tác ở nước ngoài: Không

78. Quá trình tham gia đại biểu Quốc hội và Hội đồng nhân dân các cấp: Không

79. Tham gia nghiên cứu khoa học (cấp cơ sở, cấp tỉnh, cấp bộ, cấp nhà nước): Không

80. Kết quả đánh giá, xếp loại công tác 3 năm gần nhất:

Năm	Xếp loại
2015	Tiên Tiến
2014	Tiên Tiến
2013	Hoàn thành nhiệm vụ

III. QUAN HỆ GIA ĐÌNH VÀ THU NHẬP, TÀI SẢN:

81. Về bản thân: Bố, mẹ, vợ (chồng), các con, anh chị em ruột

Mối quan hệ	Họ và tên	Năm sinh	Quê quán (ghi cấp huyện - tỉnh), nghề nghiệp, chức danh, chức vụ, đơn vị, công tác, học tập, nơi ở (trong, ngoài nước); thành viên các tổ chức chính trị-xã hội ... (nếu đã qua đời chỉ cần ghi: Đã chết)
Bố	Đỗ Văn Đức	1939	Bình xuyên – Vĩnh phúc- Hưu trí
Mẹ	Nguyễn Thị Khang	1941	Bình Xuyên- Vĩnh phúc-Đã chết
chồng	Nguyễn Hữu Sơn	1960	Bình Xuyên – Vĩnh Phúc - Hưu trí
Con	Nguyễn Thị Huyền Trâm	2001	Học sinh-Bình Xuyên – Vĩnh Phúc
Anh chị em ruột
Em	Đỗ Bình Hòa	1972	Bình Xuyên – Vĩnh Phúc: Gv THCS BÁ HIẾN
Em	Đỗ Thị Hương		Bình Xuyên – Vĩnh Phúc:Gv TH Hương canh A
	Đỗ Văn Yên	1977	Bình Xuyên – Vĩnh Phúc: Kế toán Hà Nội

82. Bố, mẹ, anh chị em ruột (bên vợ hoặc chồng):

Mối quan hệ	Họ và tên	Năm sinh	Quê quán (ghi cấp huyện - tỉnh), nghề nghiệp, chức danh, chức vụ, đơn vị, công tác, học tập, nơi ở (trong, ngoài nước); thành viên các tổ chức chính trị-xã hội... (nếu đã qua đời chỉ cần ghi: Đã chết)
Bố	Nguyễn Hữu Vân	1927	Bình xuyên – Vĩnh phúc- Hưu trí
Mẹ	Trần Thị Điểm		Già Đã chết
Anh chị em ruột
Em	Nguyễn Hữu Lâm	1967	Bình Xuyên – Vĩnh Phúc : Lái tàu - Việt trì– Phú Thọ
Em	Nguyễn Thị Oanh	1963	Bình Xuyên – Vĩnh Phúc : Làm ruộng TT Hương Canh
Em	Nguyễn Hữu Trường	1973	Bình Xuyên – Vĩnh Phúc : Kĩ sư xây dựng tỉnh lào cai
Em	Nguyễn Hữu Giang	1976	Bình Xuyên – Vĩnh Phúc : Láixe - Việt trì– Phú Thọ

83. Nguồn thu nhập chính, tài sản chính của gia đình:

- Lương (tổng cả năm): 86000.000.VN đồng

- Các nguồn thu nhập khác (tổng cả năm): Không

- Nhà ở: + Được cấp, được thuê, loại nhà: .............., tổng diện tích sử dụng: ...............m².

+ Nhà tự mua, tự xây, loại nhà: c3, tổng diện tích sử dụng: .120m².

- Đất ở: + Đất được cấp: Không.

+ Đất tự mua: 0 m².

- Đất sản xuất kinh doanh (tổng diện tích đất được cấp, tự mua, tự khai phá…):Không

- Ô tô, mô tô, xe gắn máy…những động sản khác (theo quy định của pháp luật phải đăng ký sử dụng và được cấp giấy đăng ký có tổng giá trị mỗi loại từ 50 triệu đồng trở lên):Không

- Kim loại quý, đá quý, cổ phiếu, vốn góp vào các cơ sở kinh doanh, các loại giấy tờ có giá trị chuyển nhượng khác (có tổng giá trị quy đổi mỗi loại từ 50 triệu đồng trở lên):Không

- Các loại tài sản khác (có giá trị quy đổi mỗi loại từ 50 triệu đồng trở lên như cây cảnh, bộ bàn ghế, tranh, ảnh, đồ mỹ nghệ và các loại tài sản khác): không

- Tài sản, tài khoản ở nước ngoài (gồm tất cả tài sản như đã kê khai ở trên nằm ngoài lãnh thổ Việt Nam):Không

- Các khoản nợ (các khoản phải trả, giá trị các tài sản quản lý hộ, giữ hộ có tổng giá trị quy đổi từ 50 triệu đồng trở lên): không

Vĩnh Phúc, ngày 12 tháng 11 năm 2015

Người khai

Tôi xin cam đoan những

lời khai trên đây là đúng sự thật

(Ký tên, ghi rõ họ tên)

Đỗ Thị Huyền

Xác nhận kiểm tra

CC,VC làm công tác tổ chức cán bộ của cơ quan, đơn vị

(Ký tên, ghi rõ họ tên)

Thủ trưởng cơ quan, đơn vị

sử dụng CBCCVC

(Ký tên, đóng dấu)

Nguyễn Văn Cự

Ảnh 4 x 6 cm

(đóng dấu

giáp lai)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------------------------------------------------------------------

PHIẾU CÁN BỘ, CÔNG CHỨC, VIÊN CHỨC

(Dùng cho phần mềm Quản lý cán bộ, công chức, viên chức tỉnh Vĩnh Phúc)

I. THÔNG TIN CHUNG VỀ CÁN BỘ, CÔNG CHỨC, VIÊN CHỨC:

1. Cơ quan, đơn vị có thẩm quyền quản lý CBCCVC: UBND huyện Bình Xuyên

2. Cơ quan, đơn vị sử dụng CBCCVC: Trường THCS Hương Canh

3. Phòng, Ban, Chi cục, Trung tâm, Khoa, Tổ thuộc Tổ Toán – Lý cơ quan, đơn vị: Trường THCS Hương Canh.

4. Phòng, Trạm, Hạt, Đội, Chi nhánh thuộc Chi cục, Trung tâm: PGD- ĐT Bình Xuyên

5. Mã số hồ sơ (nếu có): ……………………………..

6. Số hiệu CBCCVC (dự phòng cho tương lai): ………………………

7. Họ và tên khai sinh (viết chữ in hoa): ĐẶNG THỊ LIÊN

8. Tên gọi khác: Không

9. Ngày tháng năm sinh: 24/11/ 1971

10. Giới tính (nam, nữ): nữ

11. Nơi sinh: Xã/phường/thị trấn/bệnh viện: Quang Yên Huyện/thành/thị: Lập Thạch Tỉnh/thành phố: Vĩnh Phúc

(Ghi theo tên địa danh hiện tại)

12. Quê quán: Xã/phường/thị trấn/bệnh viện: Sơn Đông Huyện/thành/thị: Lập Thạch Tỉnh/thành phố: Vĩnh Phúc

(Ghi theo tên địa danh hiện tại)

13. Dân tộc: Kinh

14. Tôn giáo: Không

15. Thành phần gia đình xuất thân: Cán bộ

(Công nhân, nông dân, cán bộ, công chức, viên chức, trí thức, quân nhân, tiểu thương……)

16. Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: xóm Trong Ngoài- Thị Trấn Hương Canh –Huyện Bình Xuyên – Tỉnh Vĩnh Phúc

(Ghi xã/phường/thị trấn, huyện/thành/thị, tỉnh/thành)

17. Nơi ở hiện nay: Thị Trấn Hương Canh –Huyện Bình Xuyên – Tỉnh Vĩnh Phúc

(Ghi xã/phường/thị trấn, huyện/thành/thị, tỉnh/thành)

18. Điện thoại: Cơ quan:

Nhà riêng:

Di động: 01666315821

19. Email công vụ: dangthilien71@gmail.com

Email khác: không

20. Số CMND: 135778148

Ngày cấp: 23/05/2012

Nơi cấp: CA Tỉnh Vĩnh phúc

21. Mã công dân (dự phòng cho tương lai):………………………………………

22. Số hộ chiếu

Phổ thông:………….………......

Ngày cấp:….…/..…../…....

Công vụ:………….………......

Ngày cấp:….…/…..../…....

23. Số sổ BHXH: 8399001023

24. Là đại biểu (P)

Quốc hội / HĐND cấp tỉnh / HĐND cấp huyện / HĐND cấp xã

25. Nghề nghiệp khi được tuyển dụng/hợp đồng lần đầu (ghi nghề được đào tạo): Dạy Học

26. Ngày được tuyển dụng/hợp đồng: 25/10/1993

Ngày được công nhận hết thời gian tập sự/thử việc: 01/09/1995

27. Cơ quan, đơn vị tuyển dụng/hợp đồng: Phòng Giáo dục và Đào tạo Tam Đảo- Vĩnh Phúc

28. Đang trong thời gian tập sự/thử việc? (P): £ Thời gian từ ngày …../ .…/.… đến ngày..…/ .…/…

29. Hình thức tuyển dụng: (P) Thi tuyển: £ Xét tuyển: £ Đặc cách: £ Tuyển thẳng: R

30. Ngày vào cơ quan, đơn vị hiện nay: 10 / 09/2003

31. Vị trí việc làm đang đảm nhiệm: Dạy học

32. Chức vụ (chức danh) hiện tại: Giáo viên

Ngày bổ nhiệm: 01/09/1995

33. Chức vụ, chức danh kiêm nhiệm: ..…………..………

Ngày bổ nhiệm:…../.……/…..........

34. Chức vụ đảng, đoàn thể:………………………….

35. Ngạch/hạng: GV THCS Chính

Mã ngạch/hạng: 15a.202

36. Ngày bổ nhiệm ngạch/thăng hạng: 01/09/1995

37. Bậc lương hiện hưởng: 7

Hệ số: 3,96

Ngày hưởng: 01/9/ 2013

38. Mốc thời gian xét nâng lương lần sau: 01/09/ 2013

39. Diễn biến tiền lương: (theo bậc, hệ số lương tính từ tháng 01 năm 2006 đến thời điểm kê khai)

Tháng/năm

01/2006

01/9/2007

01/9/2010

01/9/2013

Ngạch/hạng

15a.202

Bậc lương

Hệ số lương

3,03

3,34

3,65

3,96

40. Phụ cấp (tại thời điểm kê khai)

40.1. Hệ số phụ cấp chức vụ:……….

40.2. Hệ số phụ cấp chức vụ kiêm nhiệm:…….

40.3. Phụ cấp công vụ (%):…….......

40.4. Phụ cấp thâm niên vượt khung (%):……..... Ngày hưởng PCTNVK:……/......../...........

40.5. Phụ cấp thâm niên ngành (%): 20% Ngày hưởng PCTNN: 1/10/2015

40.6. Phụ cấp ưu đãi ngành (%): 30%

40.7. Hệ số phụ cấp độc hại:………….

40.8. Hệ số chênh lệch bảo lưu:………….

40.9. Hệ số phụ cấp vượt khung:……….

40.10. Hệ số phụ cấp khu vực:……….

40.11. Hệ số phụ cấp phân loại xã:……..

40.12. Hệ số phụ cấp lâu năm:……….

40.13. Hệ số phụ cấp thu hút:………….

40.14. Phụ cấp khác (không bao gồm các loại phụ cấp trên):……………………..……Hệ số:……..….

41. Trình độ giáo dục phổ thông:

R Lớp: 12/12

42. Trình độ chuyên môn cao nhất (TSKH, TS, ThS, Bác sỹ, cử nhân, kỹ sư, cao đẳng, trung cấp…): Cao đẳng

43. Ngành đào tạo: Cao đẳng Sư phạm.

44. Chuyên ngành: Toán

45. Năm tốt nghiệp:1992

46. Kết quả tốt nghiệp loại: Trung bình

47. Quá trình đào tạo, bồi dưỡng (chuyên môn, nghiệp vụ, lý luận, chính trị, ngoại ngữ, tin học, an ninh, quốc phòng):

Tên cơ sở đào tạo, bồi dưỡng	Chuyên ngành đào tạo, bồi dưỡng	Từ tháng, năm - đến tháng, năm	Hình thức đào tạo	Văn bằng, chứng chỉ, trình độ gì
Cao đẳng Sư phạm Vĩnh Phúc	Toán	9/1989-6/1992	Chính qui	Cử nhân cao đẳng

(Hình thức đào tạo: Chính quy, tại chức, chuyên tu, bồi dưỡng…/ Văn bằng: Tiến sĩ, Thạc sỹ, Đại học…)

48. Trình độ lý luận chính trị (P)

Sơ cấp: R Trung cấp: £ Cao cấp: £ Cử nhân: £

49. Trình độ quản lý QLNN (P)

Cán sự: £ CV: £ CVC: £ CVCC: £

50. Ngoại ngữ (tên ngoại ngữ, trình độ A,B,C, cấp độ A1 - C2, cử nhân):

51. Chứng chỉ ngoại ngữ quốc tế: Không, Điểm TBC:, Năm cấp chứng chỉ:

52. Trình độ tin học (A,B,C, văn phòng, cử nhân, chứng chỉ khác…): A

53. Tiếng dân tộc thiểu số: Không

54. Sở trường công tác: Dạy học

Công việc đã làm lâu nhất: Dạy học

55. Ngày vào Đoàn TNCSHCM: 26 /3/1985

Nơi vào Đoàn (nơi kết nạp): Cấp 2 Duy Phiên

56. Chức vụ Đoàn hiện nay: Không

57. Ngày vào Đảng CSVN: ……/……./……

Ngày chính thức: ……/……./……

58. Nơi kết nạp: …………..…………………..

59. Chức vụ đảng hiện nay:……..……

60. Ngày tham gia cách mạng: ……/……./……..

61. Ngày tham gia các tổ chức chính trị - xã hội:……/……./…… Vai trò:………………………….

(Ngày tham gia tổ chức: Đoàn, Hội,… và làm việc gì trong tổ chức đó)

62. Ngày nhập ngũ……/……./……,

62.1. Ngày xuất ngũ:……/………/……

62.2. Quân hàm, chức vụ cao nhất (trong quân đội):…………………Năm:…………

63. Danh hiệu được phong tặng cao nhất:…..……..………

Năm phong tặng:..……

(Anh hùng lao động, anh hùng lực lượng vũ trang, nhà giáo, thầy thuốc, nghệ sĩ ưu tú và nhân dân)

64. Tình trạng sức khoẻ: Tốt

(Tốt, bình thường, yếu hoặc có bệnh mãn tính gì)

65. Nhóm máu: A

66. Chiều cao. 155cm

67. Cân nặng: 60 kg

68. Là thương binh hạng:……/……

69. Bệnh binh/thương tật:..…….%.……

70. Là con gia đình chính sách: Bố nhiễm chất độc da cam.

(Con thương binh, con liệt sĩ, người nhiễm chất độc da cam Dioxin, gia đình có công với cách mạng…)

71. Khen thưởng cao nhất (hình thức): Giáo viên Giỏi cơ sở

Năm: 2006-2007

72. Kỷ luật cao nhất (về đảng, chính quyền, đoàn thể): Không

Năm:

II. ĐẶC ĐIỂM LỊCH SỬ BẢN THÂN VÀ CÁC QUÁ TRÌNH:

75. Có thân nhân (cha, mẹ, vợ, chồng, con, anh chị em ruột ở nước ngoài, làm gì, địa chỉ….)? Không

76. Quá trình công tác (lấy chức danh, chức vụ chính quyền làm cơ sở để kê khai các nội dung còn lại):

Từ tháng, năm	đến tháng, năm	Chức danh, chức vụ			Cơ quan, đơn vị công tác
Từ tháng, năm	đến tháng, năm	Chính quyền	Đảng	Đoàn thể	Cơ quan, đơn vị công tác
…./……	…./……
…./……	…./……
…./……	…./……
…./……	…./……
…./……	…./……
…./……	…./……
…./……	…./……
…./……	…./……
…./……	…./……
…./……	…./……
…./……	…./……

77. Quá trình công tác ở nước ngoài: Không.

Năm	Tên nước	Lý do	Cơ quan quyết định	Nguồn kinh phí

78. Quá trình tham gia đại biểu Quốc hội và Hội đồng nhân dân các cấp: Không.

Từ tháng, năm	đến tháng, năm	Loại hình đại biểu (Đại biểu Quốc hội/HĐND)	Nhiệm kỳ	Thông tin chi tiết (Chuyên trách/không chuyên trách)
…./……	…./……
…./……	…./……

79. Tham gia nghiên cứu khoa học (cấp cơ sở, cấp tỉnh, cấp bộ, cấp nhà nước): Không.

Năm tham gia	Tên đề tài	Cấp đề tài	Tư cách tham gia (chủ nhiệm đề tài, thành viên)	Kết quả đánh giá

80. Kết quả đánh giá, xếp loại công tác 3 năm gần nhất:

Năm	Xếp loại
2015	Lao động tiên tiến
2014	Lao động tiên tiến
2013	Hoàn thành nhiệm vụ

III. QUAN HỆ GIA ĐÌNH VÀ THU NHẬP, TÀI SẢN:

81. Về bản thân: Bố, mẹ, vợ (chồng), các con, anh chị em ruột

Mối quan hệ	Họ và tên	Năm sinh	Quê quán (ghi cấp huyện - tỉnh), nghề nghiệp, chức danh, chức vụ, đơn vị, công tác, học tập, nơi ở (trong, ngoài nước); thành viên các tổ chức chính trị-xã hội ... (nếu đã qua đời chỉ cần ghi: Đã chết)
Bố đẻ	Đặng Văn Lợi	1947	Hưu trí tại Đồng Tâm – Vĩnh Yên- Vĩnh Phúc
Mẹ đẻ	Lê Thị Thắng	1949	Hưu trí tại Đồng Tâm – Vĩnh Yên- Vĩnh Phúc
Chồng	Trần Cao Hoạt	1968	Đã chết
Con gái	Trần Thị Phương Thảo	1997	Sinh viên trường Học viện tài chính – Từ Liêm- Hà nội
Con trai	Trần Cao Nguyên	1999	Học sinh Lớp 11 trường THPT Bình Xuyên- Bình Xuyên- Vĩnh Phúc
Em ruột	Đặng Việt Khoa	1976	Kinh doanh - Quận 10 - Thành phố Hồ Chí Minh
Em ruột	Đặng Văn Thịnh	1979	Sỹ quan chuyên nghiệp Binh đoàn 15- Đức Cơ- Gia Lai
Em ruột	Đặng Thị Loan	1982	Nhân Viên - Truyền hình cáp –Vĩnh Yên – Vĩnh Phúc

82. Bố, mẹ, anh chị em ruột (bên chồng):

Mối quan hệ	Họ và tên	Năm sinh	Quê quán (ghi cấp huyện - tỉnh), nghề nghiệp, chức danh, chức vụ, đơn vị, công tác, học tập, nơi ở (trong, ngoài nước); thành viên các tổ chức chính trị-xã hội... (nếu đã qua đời chỉ cần ghi: Đã chết)
Bố	Trần Cao Môn	1925	Đã chết .
Mẹ	Trần Thị Mai	1930	Già yếu - tại Hương Canh - Bình Xuyên- Vĩnh Phúc
Anh	Trần Cao Dũng	1959	Đã chết .
Chị	Trần Thị Sinh	1962	Làm ruộng tại Hương Canh - Bình Xuyên- Vĩnh Phúc
Chị	Trần Thị Huệ	1964	Làm ruộng tại Hương Canh - Bình Xuyên- Vĩnh Phúc
Em	Trần Cao Kiều	1970	Nhà báo- nhà xuất bản công an nhân dân- Hà nội

83. Nguồn thu nhập chính, tài sản chính của gia đình:

- Lương (tổng cả năm): 75.000.000 VN đồng

- Các nguồn thu nhập khác (tổng cả năm): Không

- Nhà ở: + Được thuê, loại nhà: cấp 4 tổng diện tích sử dụng: 60 m².

- Đất ở: + Đất được cấp: 0 m².

+ Đất tự mua: 96.8 m².

- Đất sản xuất kinh doanh (tổng diện tích đất được cấp, tự mua, tự khai phá…) : Không.

- Ô tô, mô tô, xe gắn máy…những động sản khác (theo quy định của pháp luật phải đăng ký sử dụng và được cấp giấy đăng ký có tổng giá trị mỗi loại từ 50 triệu đồng trở lên): không.

- Kim loại quý, đá quý, cổ phiếu, vốn góp vào các cơ sở kinh doanh, các loại giấy tờ có giá trị chuyển nhượng khác (có tổng giá trị quy đổi mỗi loại từ 50 triệu đồng trở lên): không

- Các loại tài sản khác (có giá trị quy đổi mỗi loại từ 50 triệu đồng trở lên như cây cảnh, bộ bàn ghế, tranh, ảnh, đồ mỹ nghệ và các loại tài sản khác ) : không

- Tài sản, tài khoản ở nước ngoài (gồm tất cả tài sản như đã kê khai ở trên nằm ngoài lãnh thổ Việt Nam): không

- Các khoản nợ (các khoản phải trả, giá trị các tài sản quản lý hộ, giữ hộ có tổng giá trị quy đổi từ 50 triệu đồng trở lên): không

Vĩnh Phúc, ngày 13 tháng 11 năm 2015

Người khai

Tôi xin cam đoan những

lời khai trên đây là đúng sự thật

(Ký tên, ghi rõ họ tên)

Xác nhận kiểm tra

CC,VC làm công tác tổ chức cán bộ của cơ quan, đơn vị

(Ký tên, ghi rõ họ tên)

Thủ trưởng cơ quan, đơn vị

sử dụng CBCCVC

(Ký tên, đóng dấu)

Đặng Thị Liên

HƯỚNG DẪN

Kê khai Phiếu cán bộ, công chức, viên chức

I. Giới thiệu chung về Phiếu CBCCVC

II. Một số nội dung lưu ý khi kê khai phiếu CBCCVC

1. Cơ quan, đơn vị có thẩm quyền quản lý CBCCVC:

- Đối với CBCCVC các sở, ban, ngành, đơn vị sự nghiệp trực thuộc UBND tỉnh và các phòng, ban chuyên môn trực thuộc UBND cấp huyện thì ghi: UBND tỉnh

2. Cơ quan, đơn vị sử dụng CBCCVC:

3. Phòng, Ban, Chi cục, Trung tâm, Khoa, Tổ thuộc cơ quan, đơn vị:

4. Về các mốc thời gian: Đề nghị ghi đầy đủ 02 số cho ngày, 02 số cho tháng, 04 số cho năm

5. Những nội dung ghi trong phần mở ngoặc (dự phòng cho tương lai) hoặc (nếu có) như: Số hiệu CBCCVC, Mã số hồ sơ, Mã số công dân: Tạm thời không ghi.

6. Thông tin về ngạch/hạng:

- Đối với công chức: Ghi mã ngạch tương ứng. Ví dụ: 01002, 01003…

Ảnh 4 x 6 cm

(đóng dấu

giáp lai)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------------------------------------------------------------------

PHIẾU CÁN BỘ, CÔNG CHỨC, VIÊN CHỨC

(Dùng cho phần mềm Quản lý cán bộ, công chức, viên chức tỉnh Vĩnh Phúc)

I. THÔNG TIN CHUNG VỀ CÁN BỘ, CÔNG CHỨC, VIÊN CHỨC:

1. Cơ quan, đơn vị có thẩm quyền quản lý CBCCVC: UBND Huyện Bình Xuyên

2. Cơ quan, đơn vị sử dụng CBCCVC: Trường THCS Hương Canh – TT Hương Canh

3. Phòng, Ban, Chi cục, Trung tâm, Khoa, Tổ Sinh- Hóa- Địa Trường THCS Hương Canh

4. Phòng, Trạm, Hạt, Đội, Chi nhánh… thuộc Chi cục, Trung tâm: PGD- ĐT Bình Xuyên

5. Mã số hồ sơ (nếu có): ……………………………...

6. Số hiệu CBCCVC (dự phòng cho tương lai): ………………………

7. Họ và tên khai sinh (viết chữ in hoa): DƯƠNG THỊ HỒNG.

8. Tên gọi khác: không

9. Ngày tháng năm sinh: 16/ 09/1979

10. Giới tính (nam, nữ): nữ

11. Nơi sinh: Xã Ngũ Kiên, Huyện Vĩnh Tường .Tỉnh Vĩnh Phúc

(Ghi theo tên địa danh hiện tại)

12. Quê quán: Xã Ngũ Kiên, Huyện Vĩnh Tường .Tỉnh Vĩnh Phúc

(Ghi theo tên địa danh hiện tại)

13. Dân tộc: Kinh

14. Tôn giáo:Không

15. Thành phần gia đình xuất thân : Nông dân

(Công nhân, nông dân, cán bộ, công chức, viên chức, trí thức, quân nhân, tiểu thương……)

16. Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: Xã Ngũ Kiên, Huyện Vĩnh Tường, Tỉnh Vĩnh Phúc.

(Ghi xã/phường/thị trấn, huyện/thành/thị, tỉnh/thành)

17. Nơi ở hiện nay: Xã Quất Lưu, Huyện Bình Xuyên, Tỉnh Vĩnh Phúc

(Ghi xã/phường/thị trấn, huyện/thành/thị, tỉnh/thành)

18. Điện thoại: Cơ quan: 02113866271

Nhà riêng: không

Di động: 0966081878

19. Email công vụ: Cutitduong@gmail.com

Email khác:…

20. Số CMND: 135707965

Ngày cấp: 02/04/2011

Nơi cấp:Công an Tỉnh Vĩnh Phúc

21. Mã công dân (dự phòng cho tương lai):………………………………………

22. Số hộ chiếu

Phổ thông:………….………......

Ngày cấp:….…/..…../…....

Công vụ:………….………......

Ngày cấp:….…/…..../…....

23. Số sổ BHXH: 8305001167

24. Là đại biểu (P)

Quốc hội / HĐND cấp tỉnh / HĐND cấp huyện / HĐND cấp xã

25. Nghề nghiệp khi được tuyển dụng/hợp đồng lần đầu (ghi nghề được đào tạo): Cao đẳng sư phạm.

26. Ngày được tuyển dụng/hợp đồng: 09/10/2002 Ngày được công nhận hết thời gian tập sự/thử việc:09/04/2003.

27. Cơ quan, đơn vị tuyển dụng/hợp đồng: Ban tổ chức chính quyền tỉnh Vĩnh Phúc.

28. Đang trong thời gian tập sự/thử việc? (P): £ Thời gian từ ngày …../ .…/.… đến ngày..…/ .…/…

29. Hình thức tuyển dụng: (P) Thi tuyển: R Xét tuyển: £ Đặc cách: £ Tuyển thẳng: £

30. Ngày vào cơ quan, đơn vị hiện nay: 01/ 01/2007

31. Vị trí việc làm đang đảm nhiệm: Giáo viên

32. Chức vụ (chức danh) hiện tại: Giáo viên

Ngày bổ nhiệm:……/.….. /…..........

33. Chức vụ, chức danh kiêm nhiệm: ..…………..………

Ngày bổ nhiệm:…../.……/…..........

34. Chức vụ đảng, đoàn thể:………………………….

35. Ngạch/hạng: GVTHCS Chính

Mã ngạch/hạng:…15a201………….

36. Ngày bổ nhiệm ngạch/thăng hạng:……/……/ ..…..

37. Bậc lương hiện hưởng: 05

Hệ số: 3,66

Ngày hưởng: 01/10/2014

38. Mốc thời gian xét nâng lương lần sau: 01/ 10/ 2014

39. Diễn biến tiền lương: (theo bậc, hệ số lương tính từ tháng 01 năm 2006 đến thời điểm kê khai)

Tháng/năm

01/2006

04/2006

04/2009

01/2012

04/2012

10/2014

Ngạch/hạng

15a202

15a201

Bậc lương

Hệ số lương

2,10

2,41

2,72

3,00

3,33

3,66

40. Phụ cấp (tại thời điểm kê khai)

40.1. Hệ số phụ cấp chức vụ:……….

40.2. Hệ số phụ cấp chức vụ kiêm nhiệm:…….

40.3. Phụ cấp công vụ (%):…….......

40.4. Phụ cấp thâm niên vượt khung (%):……..... Ngày hưởng PCTNVK:……/......../...........

40.5. Phụ cấp thâm niên ngành (%): 12 Ngày hưởng PCTNN: 01/04/2015

40.6. Phụ cấp ưu đãi ngành (%): 30

40.7. Hệ số phụ cấp độc hại:………….

40.8. Hệ số chênh lệch bảo lưu:………….

40.9. Hệ số phụ cấp vượt khung:……….

40.10. Hệ số phụ cấp khu vực:……….

40.11. Hệ số phụ cấp phân loại xã:……..

40.12. Hệ số phụ cấp lâu năm:……….

40.13. Hệ số phụ cấp thu hút:………….

40.14. Phụ cấp khác (không bao gồm các loại phụ cấp trên):……………………..……Hệ số:……..….

41. Trình độ giáo dục phổ thông: £ Lớp: …/10

R Lớp: …12/12

£ Bổ túc văn hóa

42. Trình độ chuyên môn cao nhất (TSKH, TS, ThS, Bác sỹ, cử nhân, kỹ sư, cao đẳng, trung cấp…): Đại học.

43. Ngành đào tạo: Sư phạm

44. Chuyên ngành: Địa lý

45. Năm tốt nghiệp: 2011

46. Kết quả tốt nghiệp loại: Khá

47. Quá trình đào tạo, bồi dưỡng (chuyên môn, nghiệp vụ, lý luận, chính trị, ngoại ngữ, tin học, an ninh, quốc phòng):

Tên cơ sở đào tạo, bồi dưỡng	Chuyên ngành đào tạo, bồi dưỡng	Từ tháng, năm - đến tháng, năm	Hình thức đào tạo	Văn bằng, chứng chỉ, trình độ gì
Cao đẳng sư phạm Phú Thọ	Sinh Địa	10/1997-07/2000.	Chính quy	Cao đẳng sư phạm
Đại học sư phạm Thái Nguyên	Địa lý	08/2008-06/2011	Vừa làm vừa học	Đại học
		…./…-…./….
		…./…-…./….
		…./…-…./….
		…./…-…./….

(Hình thức đào tạo: Chính quy, tại chức, chuyên tu, bồi dưỡng…/ Văn bằng: Tiến sĩ, Thạc sỹ, Đại học…)

48. Trình độ lý luận chính trị (P)

Sơ cấp: £ Trung cấp: £ Cao cấp: £ Cử nhân: £

49. Trình độ quản lý QLNN (P)

Cán sự: £ CV: £ CVC: £ CVCC: £

50. Ngoại ngữ (tên ngoại ngữ, trình độ A,B,C, cấp độ A1 - C2, cử nhân): không

51. Chứng chỉ ngoại ngữ quốc tế:…………, Điểm TBC:……, Năm cấp chứng chỉ: ........

52. Trình độ tin học (A,B,C, văn phòng, cử nhân, chứng chỉ khác…): .. Chứng chỉ A.

53. Tiếng dân tộc thiểu số: không

54. Sở trường công tác: Dạy học

Công việc đã làm lâu nhất: Dạy học

55. Ngày vào Đoàn TNCSHCM: 26/ 03/1995

Nơi vào Đoàn (nơi kết nạp): Trường PTTH Lê Xoay

56. Chức vụ Đoàn hiện nay:…..…………..……………………..………

57. Ngày vào Đảng CSVN: ……/……./……

Ngày chính thức: ……/……./……

58. Nơi kết nạp: …………..…………………..

59. Chức vụ đảng hiện nay:……..……

60. Ngày tham gia cách mạng: 09/10/2002

61. Ngày tham gia các tổ chức chính trị - xã hội:……/……./…… Vai trò:………………………….

(Ngày tham gia tổ chức: Đoàn, Hội,… và làm việc gì trong tổ chức đó)

62. Ngày nhập ngũ……/……./……,

62.1. Ngày xuất ngũ:……/………/……

62.2. Quân hàm, chức vụ cao nhất (trong quân đội):…………………Năm:…………

63. Danh hiệu được phong tặng cao nhất:…..……..………

Năm phong tặng:..……

(Anh hùng lao động, anh hùng lực lượng vũ trang, nhà giáo, thầy thuốc, nghệ sĩ ưu tú và nhân dân)

64. Tình trạng sức khoẻ: Bình thường

(Tốt, bình thường, yếu hoặc có bệnh mãn tính gì)

65. Nhóm máu:..………..………

66. Chiều cao 162cm

67. Cân nặng: 53kg

68. Là thương binh hạng:……/……

69. Bệnh binh/thương tật:..…….%.……

70. Là con gia đình chính sách: không

(Con thương binh, con liệt sĩ, người nhiễm chất độc da cam Dioxin, gia đình có công với cách mạng…)

71. Khen thưởng cao nhất (hình thức): Bằng khen của Chủ tịch UBND tỉnh

Năm: 2014

72. Kỷ luật cao nhất (về đảng, chính quyền, đoàn thể): không

Năm:……..…..

II. ĐẶC ĐIỂM LỊCH SỬ BẢN THÂN VÀ CÁC QUÁ TRÌNH:

Trong chế độ cũ chưa sinh.

74. Tham gia hoặc có quan hệ với các tổ chức chính trị, kinh tế, xã hội nào ở nước ngoài (thời gian, làm gì, tổ chức nào, đặt trụ sở ở đâu……?)

không

75. Có thân nhân (cha, mẹ, vợ, chồng, con, anh chị em ruột ở nước ngoài, làm gì, địa chỉ….)?

không

76. Quá trình công tác (lấy chức danh, chức vụ chính quyền làm cơ sở để kê khai các nội dung còn lại):

Từ tháng, năm	đến tháng, năm	Chức danh, chức vụ			Cơ quan, đơn vị công tác
Từ tháng, năm	đến tháng, năm	Chính quyền	Đảng	Đoàn thể	Cơ quan, đơn vị công tác
10/2000	05/2001				GV- Trường THCS Phú Đa
…09./2001	05./2002				GV- Trường THCS Vĩnh Thịnh
10/2002	…05./2006				GV- Trường THCS Phú Đa
…06./2006……	…nay.……				GV- Trường THCS Hương Canh
…./……	…./……
…./……	…./……
…./……	…./……
…./……	…./……
…./……	…./……
…./……	…./……

77. Quá trình công tác ở nước ngoài: không

Năm	Tên nước	Lý do	Cơ quan quyết định	Nguồn kinh phí

78. Quá trình tham gia đại biểu Quốc hội và Hội đồng nhân dân các cấp: không

Từ tháng, năm	đến tháng, năm	Loại hình đại biểu (Đại biểu Quốc hội/HĐND)	Nhiệm kỳ	Thông tin chi tiết (Chuyên trách/không chuyên trách)
…./……	…./……
…./……	…./……

79. Tham gia nghiên cứu khoa học (cấp cơ sở, cấp tỉnh, cấp bộ, cấp nhà nước): không

Năm

tham gia

Tên đề tài

Cấp đề tài

Tư cách tham gia (chủ nhiệm đề tài, thành viên)

Kết quả đánh giá

80. Kết quả đánh giá, xếp loại công tác 3 năm gần nhất:

Năm	Xếp loại
2015	Hoàn thành tốt nhiệm vụ - XLLĐTT
2014	Hoàn thành xuất sắc nhiệm vụ - XLCSTĐCS
2013	Hoàn thành xuất sắc nhiệm vụ- XLCSTĐCS

III. QUAN HỆ GIA ĐÌNH VÀ THU NHẬP, TÀI SẢN:

81. Về bản thân: Bố, mẹ, vợ (chồng), các con, anh chị em ruột

Mối quan hệ	Họ và tên	Năm sinh	Quê quán (ghi cấp huyện - tỉnh), nghề nghiệp, chức danh, chức vụ, đơn vị, công tác, học tập, nơi ở (trong, ngoài nước); thành viên các tổ chức chính trị-xã hội ... (nếu đã qua đời chỉ cần ghi: Đã chết)
Bố	Dương Văn Tý	1958	Nhân viên bảo vệ công ty Hà Đô- Hà Nội
Mẹ	Phan Thị Gái	1960	Làm ruộng tại Vĩnh Tường- Vĩnh Phúc
Vợ (chồng)	Lê Đức Vượng	1976	Cán bộ công ty TASA- Việt Trì, Phú Thọ
Con	Lê Hà Dương	2004	HS trường THCS Hương Canh- Bình Xuyên, Vĩnh Phúc
Con	Lê Đức Vinh	2009	HS trường Tiểu học Hương Canh

Em ruột	Dương Thị Hạnh	1981	Làm ruộng tại Vĩnh Tường- Vĩnh Phúc
Em ruột	Dương Thị Hà	1984	Giáo viên trường THCS Nguyễn Viết Xuân -Vĩnh Tường- Vĩnh Phúc
Em ruột	Dương Văn Tiến	1986	Làm ruộng tại Vĩnh Tường- Vĩnh Phúc

82. Bố, mẹ, anh chị em ruột (bên vợ hoặc chồng):

Mối quan hệ	Họ và tên	Năm sinh	Quê quán (ghi cấp huyện - tỉnh), nghề nghiệp, chức danh, chức vụ, đơn vị, công tác, học tập, nơi ở (trong, ngoài nước); thành viên các tổ chức chính trị-xã hội... (nếu đã qua đời chỉ cần ghi: Đã chết)
Bố	Lê Văn Ý	1937	nghỉ hưu tại Yên Lạc- Vĩnh Phúc
Mẹ	Cao Thị Phường	1933	Làm ruộng tại Yên Lạc- Vĩnh Phúc
Chị chồng	Lê Thị Vĩnh	1958	nghỉ hưu tại Yên Lạc- Vĩnh Phúc
Chị chồng	Lê Thị An		Đã chết
Chị chồng	Lê Thị Ninh	1961	Giáo viên tại Sơn Tây- Hà Nội
Chị chồng	Lê Thị Nhung	1963	Làm ruộng tại Yên Lạc- Vĩnh Phúc
Anh chồng	Lê Xuân Thịnh	1969	Làm ruộng tại Yên Lạc- Vĩnh Phúc

83. Nguồn thu nhập chính, tài sản chính của gia đình:

- Lương (tổng cả năm): 96 triệu đồng.

- Các nguồn thu nhập khác (tổng cả năm): không.

- Nhà ở: + Được cấp, được thuê, loại nhà: ....., tổng diện tích sử dụng: .........m².

+ Nhà tự mua, tự xây, loại nhà: Cấp bốn, tổng diện tích sử dụng: 100 m².

- Đất ở: + Đất được cấp: 0 m².

+ Đất tự mua: 100 m².

- Đất sản xuất kinh doanh (tổng diện tích đất được cấp, tự mua, tự khai phá…): không

- Ô tô, mô tô, xe gắn máy…những động sản khác (theo quy định của pháp luật phải đăng ký sử dụng và được cấp giấy đăng ký có tổng giá trị mỗi loại từ 50 triệu đồng trở lên): không

- Các loại tài sản khác (có giá trị quy đổi mỗi loại từ 50 triệu đồng trở lên như cây cảnh, bộ bàn ghế, tranh, ảnh, đồ mỹ nghệ và các loại tài sản khác): không

- Tài sản, tài khoản ở nước ngoài (gồm tất cả tài sản như đã kê khai ở trên nằm ngoài lãnh thổ Việt Nam): không

- Các khoản nợ (các khoản phải trả, giá trị các tài sản quản lý hộ, giữ hộ có tổng giá trị quy đổi từ 50 triệu đồng trở lên): 150.000.000 đồng

Vĩnh Phúc, ngày 12 tháng 11 năm 2015

Người khai

Tôi xin cam đoan những

lời khai trên đây là đúng sự thật

(Ký tên, ghi rõ họ tên)

Dương Thị Hồng

Xác nhận kiểm tra

CC,VC làm công tác tổ chức cán bộ của cơ quan, đơn vị

(Ký tên, ghi rõ họ tên)

Thủ trưởng cơ quan, đơn vị

sử dụng CBCCVC

(Ký tên, đóng dấu)

Nguyễn Văn Cự

HƯỚNG DẪN

Kê khai Phiếu cán bộ, công chức, viên chức

I. Giới thiệu chung về Phiếu CBCCVC

II. Một số nội dung lưu ý khi kê khai phiếu CBCCVC

1. Cơ quan, đơn vị có thẩm quyền quản lý CBCCVC:

- Đối với CBCCVC các sở, ban, ngành, đơn vị sự nghiệp trực thuộc UBND tỉnh và các phòng, ban chuyên môn trực thuộc UBND cấp huyện thì ghi: UBND tỉnh

2. Cơ quan, đơn vị sử dụng CBCCVC:

3. Phòng, Ban, Chi cục, Trung tâm, Khoa, Tổ thuộc cơ quan, đơn vị:

4. Về các mốc thời gian: Đề nghị ghi đầy đủ 02 số cho ngày, 02 số cho tháng, 04 số cho năm

5. Những nội dung ghi trong phần mở ngoặc (dự phòng cho tương lai) hoặc (nếu có) như: Số hiệu CBCCVC, Mã số hồ sơ, Mã số công dân: Tạm thời không ghi.

6. Thông tin về ngạch/hạng:

- Đối với công chức: Ghi mã ngạch tương ứng. Ví dụ: 01002, 01003…

Ảnh 4 x 6 cm

(đóng dấu

giáp lai)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------------------------------------------------------------------

PHIẾU CÁN BỘ, CÔNG CHỨC, VIÊN CHỨC

(Dùng cho phần mềm Quản lý cán bộ, công chức, viên chức tỉnh Vĩnh Phúc)

I. THÔNG TIN CHUNG VỀ CÁN BỘ, CÔNG CHỨC, VIÊN CHỨC:

1. Cơ quan, đơn vị có thẩm quyền quản lý CBCCVC: UBND Huyện Bình Xuyên

2. Cơ quan, đơn vị sử dụng CBCCVC: Trường THCS Hương Canh – TT Hương Canh

3. Phòng, Ban, Chi cục, Trung tâm, Khoa, Tổ: Sinh- Hóa- Địa, thuộc cơ quan, đơn vị: Trường THCS Hương Canh.

4. Phòng, Trạm, Hạt, Đội, Chi nhánh… thuộc Chi cục, Trung tâm:PGD-ĐT Bình Xuyên

5. Mã số hồ sơ (nếu có): ……………………………...

6. Số hiệu CBCCVC (dự phòng cho tương lai): ………………………

7. Họ và tên khai sinh (viết chữ in hoa): DƯƠNG THỊ HOA

8. Tên gọi khác:……………………..…………………………

9. Ngày tháng năm sinh: 07/06/1977

10. Giới tính (nam, nữ): Nữ.

11. Nơi sinh: Xã/phường/thị trấn/bệnh viện: Thị trấn Hương Canh…Huyện/thành/thị: Huyện Bình Xuyen.Tỉnh/thành phố: Vĩnh Phúc…

(Ghi theo tên địa danh hiện tại)

12. Quê quán: Xã/phường/thị trấn: TT Hương Canh…Huyện/thành/thị: Binh Xuyên…Tỉnh/thành phố: Vĩnh Phúc.…

(Ghi theo tên địa danh hiện tại)

13. Dân tộc: Kinh……

14. Tôn giáo: Không……

15. Thành phần gia đình xuất thân : nông dân….

(Công nhân, nông dân, cán bộ, công chức, viên chức, trí thức, quân nhân, tiểu thương……)

16. Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: Hương Canh- Bình Xuyên- Vĩnh Phúc...

(Ghi xã/phường/thị trấn, huyện/thành/thị, tỉnh/thành)

17. Nơi ở hiện nay: Hương Canh- Bình Xuyên- Vĩnh Phúc........

(Ghi xã/phường/thị trấn, huyện/thành/thị, tỉnh/thành)

18. Điện thoại: Cơ quan:02113866271

Nhà riêng:……

Di động: 0978388377

19. Email công vụ: duonghoa77hc@gmail.com

Email khác:…………………

20. Số CMND:135659985.

Ngày cấp: 30/06/2011….…

Nơi cấp:CA Tỉnh Vĩnh Phúc

21. Mã công dân (dự phòng cho tương lai):………………………………………

22. Số hộ chiếu

Phổ thông:………….………......

Ngày cấp:….…/..…../…....

Công vụ:………….………......

Ngày cấp:….…/…..../…....

23. Số sổ BHXH:……………………………………

24. Là đại biểu (P)

Quốc hội / HĐND cấp tỉnh / HĐND cấp huyện / HĐND cấp xã

25. Nghề nghiệp khi được tuyển dụng/hợp đồng lần đầu (ghi nghề được đào tạo): ....................................

26. Ngày được tuyển dụng/hợp đồng: 01/9/ 1999 Ngày được công nhận hết thời gian tập sự/thử việc:01/03/2000

27. Cơ quan, đơn vị tuyển dụng/hợp đồng: ………..……………….………………………..

28. Đang trong thời gian tập sự/thử việc? (P): £ Thời gian từ ngày …../ .…/.… đến ngày..…/ .…/…

29. Hình thức tuyển dụng: (P) Thi tuyển: £ Xét tuyển: £ Đặc cách: £ Tuyển thẳng: £

30. Ngày vào cơ quan, đơn vị hiện nay: 01/ 08/ 2001

31. Vị trí việc làm đang đảm nhiệm: Giáo viên Tiếng Anh

32. Chức vụ (chức danh) hiện tại: …………..……………

Ngày bổ nhiệm:……/.….. /…..........

33. Chức vụ, chức danh kiêm nhiệm: Giảng dạy Tiếng Anh

Ngày bổ nhiệm:…../.……/…..........

34. Chức vụ đảng, đoàn thể:………………………….

35. Ngạch/hạng:………………………..

Mã ngạch/hạng:…………….

36. Ngày bổ nhiệm ngạch/thăng hạng:……/……/ ..…..

37. Bậc lương hiện hưởng: 06

Hệ số: 3.99

Ngày hưởng: 01/03/2015

38. Mốc thời gian xét nâng lương lần sau: 01/ 03/ 2015.

39. Diễn biến tiền lương: (theo bậc, hệ số lương tính từ tháng 01 năm 2006 đến thời điểm kê khai)

Tháng/năm

01/2006

09/2008

03/2009

03/2012

03/2015

Ngạch/hạng

15a202

15a201

Bậc lương

Hệ số lương

2,41

3,00

3,33

3,66

3,99

40. Phụ cấp (tại thời điểm kê khai): 15%

40.1. Hệ số phụ cấp chức vụ:……….

40.2. Hệ số phụ cấp chức vụ kiêm nhiệm: 0%

40.3. Phụ cấp công vụ (%):…….......

40.4. Phụ cấp thâm niên vượt khung (%):……..... Ngày hưởng PCTNVK:……/......../...........

40.5. Phụ cấp thâm niên ngành (%):15 Ngày hưởng PCTNN:01/04/2015

40.6. Phụ cấp ưu đãi ngành (%):30

40.7. Hệ số phụ cấp độc hại:………….

40.8. Hệ số chênh lệch bảo lưu:………….

40.9. Hệ số phụ cấp vượt khung:……….

40.10. Hệ số phụ cấp khu vực:……….

40.11. Hệ số phụ cấp phân loại xã:……..

40.12. Hệ số phụ cấp lâu năm:……….

40.13. Hệ số phụ cấp thu hút:………….

40.14. Phụ cấp khác (không bao gồm các loại phụ cấp trên):……………………..……Hệ số:……..….

41. Trình độ giáo dục phổ thông: £ Lớp: …/10

£ Lớp: 12/12

£ Bổ túc văn hóa

42. Trình độ chuyên môn cao nhất (TSKH, TS, ThS, Bác sỹ, cử nhân, kỹ sư, cao đẳng, trung cấp…): Đại Học

43. Ngành đào tạo: ĐHSP

44. Chuyên ngành: Tiếng Anh

45. Năm tốt nghiệp: 2006

46. Kết quả tốt nghiệp loại: Khá

47. Quá trình đào tạo, bồi dưỡng (chuyên môn, nghiệp vụ, lý luận, chính trị, ngoại ngữ, tin học, an ninh, quốc phòng):

Tên cơ sở đào tạo, bồi dưỡng	Chuyên ngành đào tạo, bồi dưỡng	Từ tháng, năm - đến tháng, năm	Hình thức đào tạo	Văn bằng, chứng chỉ, trình độ gì
Trường ĐHSPNN-ĐHQG	Tiếng Anh	Từ 08/1996 đến 06/1999	Tại chức	Cử nhân Cao đẳng
Trường ĐHSPNN-ĐHQG	Tiếng Anh	Từ 10/2003 đến 11/2006	Vừa làm vừa học	Cử nhân SP Tiếng Anh
		…./…-…./….
		…./…-…./….
		…./…-…./….
		…./…-…./….

(Hình thức đào tạo: Chính quy, tại chức, chuyên tu, bồi dưỡng…/ Văn bằng: Tiến sĩ, Thạc sỹ, Đại học…)

48. Trình độ lý luận chính trị (P)

Sơ cấp: £ Trung cấp: £ Cao cấp: £ Cử nhân: £

49. Trình độ quản lý QLNN (P)

Cán sự: £ CV: £ CVC: £ CVCC: £

50. Ngoại ngữ (tên ngoại ngữ, trình độ A,B,C, cấp độ A1 - C2, cử nhân): Trình độ C

51. Chứng chỉ ngoại ngữ quốc tế:…………, Điểm TBC:……, Năm cấp chứng chỉ: ........

52. Trình độ tin học (A,B,C, văn phòng, cử nhân, chứng chỉ khác…): Trình độ A.

53. Tiếng dân tộc thiểu số:…………………………..

54. Sở trường công tác: .........................................

Công việc đã làm lâu nhất: ................................

55. Ngày vào Đoàn TNCSHCM: 26/3/1992

Nơi vào Đoàn (nơi kết nạp): Trường THCS Hương Canh-Bình Xuyên- Vĩnh Phúc

56. Chức vụ Đoàn hiện nay:…..…………..……………………..………

57. Ngày vào Đảng CSVN: ……/……./……

Ngày chính thức: ……/……./……

58. Nơi kết nạp: …………..…………………..

59. Chức vụ đảng hiện nay:……..……

60. Ngày tham gia cách mạng: 01/9/ 1999

61. Ngày tham gia các tổ chức chính trị - xã hội:……/……./…… Vai trò:………………………….

(Ngày tham gia tổ chức: Đoàn, Hội,… và làm việc gì trong tổ chức đó)

62. Ngày nhập ngũ……/……./……,

62.1. Ngày xuất ngũ:……/………/……

62.2. Quân hàm, chức vụ cao nhất (trong quân đội):…………………Năm:…………

63. Danh hiệu được phong tặng cao nhất:…..……..………

Năm phong tặng:..……

(Anh hùng lao động, anh hùng lực lượng vũ trang, nhà giáo, thầy thuốc, nghệ sĩ ưu tú và nhân dân)

64. Tình trạng sức khoẻ: Bình thường

(Tốt, bình thường, yếu hoặc có bệnh mãn tính gì)

65. Nhóm máu:..………..………

66. Chiều cao : 150cm

67. Cân nặng: 45kg

68. Là thương binh hạng:……/……

69. Bệnh binh/thương tật:..…….%.……

70. Là con gia đình chính sách:...................................................................................

(Con thương binh, con liệt sĩ, người nhiễm chất độc da cam Dioxin, gia đình có công với cách mạng…)

71. Khen thưởng cao nhất (hình thức): LĐTT

Năm: 2014-2015

72. Kỷ luật cao nhất (về đảng, chính quyền, đoàn thể):...……

Năm:……..…..

II. ĐẶC ĐIỂM LỊCH SỬ BẢN THÂN VÀ CÁC QUÁ TRÌNH:

……………………………………………………………………………………………………

74. Tham gia hoặc có quan hệ với các tổ chức chính trị, kinh tế, xã hội nào ở nước ngoài (thời gian, làm gì, tổ chức nào, đặt trụ sở ở đâu……?)

…………………………………………………………………………….………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

75. Có thân nhân (cha, mẹ, vợ, chồng, con, anh chị em ruột ở nước ngoài, làm gì, địa chỉ….)?

…………………………………………………………………….……………………………………

……………………………………………………………………….…………………………………

76. Quá trình công tác (lấy chức danh, chức vụ chính quyền làm cơ sở để kê khai các nội dung còn lại):

Từ tháng, năm	đến tháng, năm	Chức danh, chức vụ			Cơ quan, đơn vị công tác
Từ tháng, năm	đến tháng, năm	Chính quyền	Đảng	Đoàn thể	Cơ quan, đơn vị công tác
09/1999	31/2001	Giáo viên			Trường THCS Hòa Bình TX KonTum- Tỉnh KonTum
08/2001…	11/2015	Giáo viên			Trường THCS Hương Canh – Bình Xuyên – Vĩnh Phúc
…./……	…./……
…./……	…./……
…./……	…./……
…./……	…./……
…./……	…./……
…./……	…./……
…./……	…./……
…./……	…./……
…./……	…./……
…./……	…./……

77. Quá trình công tác ở nước ngoài:

Năm	Tên nước	Lý do	Cơ quan quyết định	Nguồn kinh phí

78. Quá trình tham gia đại biểu Quốc hội và Hội đồng nhân dân các cấp:

Từ tháng, năm	đến tháng, năm	Loại hình đại biểu (Đại biểu Quốc hội/HĐND)	Nhiệm kỳ	Thông tin chi tiết (Chuyên trách/không chuyên trách)
…./……	…./……
…./……	…./……

79. Tham gia nghiên cứu khoa học (cấp cơ sở, cấp tỉnh, cấp bộ, cấp nhà nước):

Năm

tham gia

Tên đề tài

Cấp đề tài

Tư cách tham gia (chủ nhiệm đề tài, thành viên)

Kết quả đánh giá

80. Kết quả đánh giá, xếp loại công tác 3 năm gần nhất:

Năm	Xếp loại
2015	Tốt
2014	Tốt
2013	Khá

III. QUAN HỆ GIA ĐÌNH VÀ THU NHẬP, TÀI SẢN:

81. Về bản thân: Bố, mẹ, vợ (chồng), các con, anh chị em ruột

Mối quan hệ	Họ và tên	Năm sinh	Quê quán (ghi cấp huyện - tỉnh), nghề nghiệp, chức danh, chức vụ, đơn vị, công tác, học tập, nơi ở (trong, ngoài nước); thành viên các tổ chức chính trị-xã hội ... (nếu đã qua đời chỉ cần ghi: Đã chết)
Bố đẻ	Dương Văn Lợi	1953	Quê quán: Bình Xuyên- Vĩnh Phúc. Nghề nghiệp: Làm ruộng. Chức vụ: Nơi ở: Hương Canh – Bình Xuyên - Vĩnh Phúc.
Mẹ đẻ	Nguyễn Thị Thế	1952	Quê quán: Bình Xuyên- Vĩnh Phúc. Nghề nghiệp: Làm ruộng. Chức vụ: Nơi ở: Hương Canh – Bình Xuyên - Vĩnh Phúc.
Chồng	Nguyễn Thế Vinh	1974	Quê quán: Bình Xuyên- Vĩnh Phúc. Nghề nghiệp: Kinh Doanh Chức vụ: Nơi ở: Hương Canh- Bình Xuyên- Vĩnh Phúc.
Con trai	Nguyễn Việt Anh	2002	Học sinh lớp 8A- Trường THCS Hương Canh (Hương Canh-Bình Xuyên- Vĩnh Phúc). Nơi ở: Hương Canh- Bình Xuyên- Vĩnh Phúc.
Con trai	Nguyễn Minh Đức	2007	Học sinh lớp 3A3 Trường Tiểu Học Hương Canh A (Hương Canh-Bình Xuyên- Vĩnh Phúc). Nơi ở: Hương Canh- Bình Xuyên- Vĩnh Phúc.
Em trai	Dương Đình Quyền	1986	Quê quán: Bình Xuyên- Vĩnh Phúc. Nghề nghiệp: Kinh Doanh Chức vụ: Nơi ở: Hương Canh- Bình Xuyên- Vĩnh Phúc.
Em gái	Dương Thị Hiền	1979	Quê quán: Bình Xuyên- Vĩnh Phúc. Nghề nghiệp: Làm ruộng Chức vụ: Nơi ở: Hương Canh- Bình Xuyên- Vĩnh Phúc.


Em gái	Dương Thị Tuyến	1981	Quê quán: Bình Xuyên- Vĩnh Phúc. Nghề nghiệp: Y tá Chức vụ: Nơi ở: Tam Hợp - Bình Xuyên- Vĩnh Phúc.
Em gái	Dương Thị Khuyên	1984	Quê quán: Bình Xuyên- Vĩnh Phúc. Nghề nghiệp: Làm ruộng Chức vụ: Nơi ở: Hương Canh- Bình Xuyên- Vĩnh Phúc.

82. Bố, mẹ, anh chị em ruột (bên vợ hoặc chồng):

Mối quan hệ	Họ và tên	Năm sinh	Quê quán (ghi cấp huyện - tỉnh), nghề nghiệp, chức danh, chức vụ, đơn vị, công tác, học tập, nơi ở (trong, ngoài nước); thành viên các tổ chức chính trị-xã hội... (nếu đã qua đời chỉ cần ghi: Đã chết)
Bố chồng	Nguyễn Văn Mùi	1943	Quê quán: Bình Xuyên- Vĩnh Phúc. Nghề nghiệp: Làm ruộng Chức vụ: Nơi ở: Hương Canh- Bình Xuyên- Vĩnh Phúc.
Mẹ chồng	Phạm Thị Tỉnh	1945	Quê quán: Bình Xuyên- Vĩnh Phúc. Nghề nghiệp: Cán bộ Huyện Đoàn đã nghỉ hưu Chức vụ: Nơi ở: Hương Canh- Bình Xuyên- Vĩnh Phúc.
Em trai chồng	Nguyễn Thế Anh	1979	Quê quán: Bình Xuyên- Vĩnh Phúc. Nghề nghiệp: Kinh Doanh Chức vụ: Nơi ở: Hương Canh- Bình Xuyên- Vĩnh Phúc.
Em gái chồng	Nguyễn Thị Vân	1976	Quê quán: Bình Xuyên- Vĩnh Phúc. Nghề nghiệp: Kinh Doanh Chức vụ: Nơi ở: Hương Canh- Bình Xuyên- Vĩnh Phúc.
Em gái chồng	Nguyễn Thị Ngọc Minh	1981	Quê quán: Bình Xuyên- Vĩnh Phúc. Nghề nghiệp: Kinh Doanh Chức vụ: Nơi ở: Hương Canh- Bình Xuyên- Vĩnh Phúc.
Em gái chồng	Nguyễn Thị Thanh Tâm	1985	Quê quán: Bình Xuyên- Vĩnh Phúc. Nghề nghiệp: Kinh Doanh Chức vụ: Nơi ở: Sơn Lôi- Bình Xuyên- Vĩnh Phúc.

83. Nguồn thu nhập chính, tài sản chính của gia đình:

- Lương (tổng cả năm): 120.000.000(cả vợ & chồng)

- Các nguồn thu nhập khác (tổng cả năm): ...............................................................................

- Nhà ở: Chưa có- đang ở cùng mẹ chồng.

- Đất ở: + Đất được cấp: ........................... m².

+ Đất tự mua: ................................m².

- Đất sản xuất kinh doanh (tổng diện tích đất được cấp, tự mua, tự khai phá…):………......................

- Ô tô, mô tô, xe gắn máy…những động sản khác (theo quy định của pháp luật phải đăng ký sử dụng và được cấp giấy đăng ký có tổng giá trị mỗi loại từ 50 triệu đồng trở lên): 01 xe máy ẢiBLADE Việt Nam

- Kim loại quý, đá quý, cổ phiếu, vốn góp vào các cơ sở kinh doanh, các loại giấy tờ có giá trị chuyển nhượng khác (có tổng giá trị quy đổi mỗi loại từ 50 triệu đồng trở lên):……………………………

- Các loại tài sản khác (có giá trị quy đổi mỗi loại từ 50 triệu đồng trở lên như cây cảnh, bộ bàn ghế, tranh, ảnh, đồ mỹ nghệ và các loại tài sản khác):Không

- Tài sản, tài khoản ở nước ngoài (gồm tất cả tài sản như đã kê khai ở trên nằm ngoài lãnh thổ Việt Nam):không

- Các khoản nợ (các khoản phải trả, giá trị các tài sản quản lý hộ, giữ hộ có tổng giá trị quy đổi từ 50 triệu đồng trở lên): không

Vĩnh Phúc, ngày ..14.. tháng .11.. năm 2015

Người khai

Tôi xin cam đoan những

lời khai trên đây là đúng sự thật

(Ký tên, ghi rõ họ tên)

Xác nhận kiểm tra

CC,VC làm công tác tổ chức cán bộ của cơ quan, đơn vị

(Ký tên, ghi rõ họ tên)

Thủ trưởng cơ quan, đơn vị

sử dụng CBCCVC

(Ký tên, đóng dấu)

Dương Thị Hoa

HƯỚNG DẪN

Kê khai Phiếu cán bộ, công chức, viên chức

I. Giới thiệu chung về Phiếu CBCCVC

II. Một số nội dung lưu ý khi kê khai phiếu CBCCVC

1. Cơ quan, đơn vị có thẩm quyền quản lý CBCCVC:

- Đối với CBCCVC các sở, ban, ngành, đơn vị sự nghiệp trực thuộc UBND tỉnh và các phòng, ban chuyên môn trực thuộc UBND cấp huyện thì ghi: UBND tỉnh

2. Cơ quan, đơn vị sử dụng CBCCVC:

3. Phòng, Ban, Chi cục, Trung tâm, Khoa, Tổ thuộc cơ quan, đơn vị:

4. Về các mốc thời gian: Đề nghị ghi đầy đủ 02 số cho ngày, 02 số cho tháng, 04 số cho năm

5. Những nội dung ghi trong phần mở ngoặc (dự phòng cho tương lai) hoặc (nếu có) như: Số hiệu CBCCVC, Mã số hồ sơ, Mã số công dân: Tạm thời không ghi.

6. Thông tin về ngạch/hạng:

- Đối với công chức: Ghi mã ngạch tương ứng. Ví dụ: 01002, 01003…

Ảnh 4 x 6 cm

(đóng dấu

giáp lai)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------------------------------------------------------------------

PHIẾU CÁN BỘ, CÔNG CHỨC, VIÊN CHỨC

(Dùng cho phần mềm Quản lý cán bộ, công chức, viên chức tỉnh Vĩnh Phúc)

I. THÔNG TIN CHUNG VỀ CÁN BỘ, CÔNG CHỨC, VIÊN CHỨC:

1. Cơ quan, đơn vị có thẩm quyền quản lý CBCCVC: UBND Huyện Bình Xuyên

2. Cơ quan, đơn vị sử dụng CBCCVC: Trường THCS Hương Canh - TT Hương Canh

3. Phòng, Ban, Chi cục, Trung tâm, Khoa, Tổ… thuộc cơ quan, đơn vị: Tổ Văn-Sử

4. Phòng, Trạm, Hạt, Đội, Chi nhánh… thuộc Chi cục, Trung tâm: PGD – Bình Xuyên

5. Mã số hồ sơ (nếu có): ……………………………...

6. Số hiệu CBCCVC (dự phòng cho tương lai): ………………………

7. Họ và tên khai sinh (viết chữ in hoa): NGUYỄN CÔNG DUY

8. Tên gọi khác: không

9. Ngày tháng năm sinh: 16 / 09 ./ 1959

10. Giới tính (nam, nữ): Nam

11. Nơi sinh: Xã/phường/thị trấn/bệnh viện: Thị trấn Hương Canh

.Huyện/thành/thị: Bình Xuyên Tỉnh/thành phố: Vĩnh Phúc

(Ghi theo tên địa danh hiện tại)

12. Quê quán: Xã/phường/thị trấn: Thị trấn Hương Canh Huyện

Huyện /thành/thị: Bình Xuyên .Tỉnh/thành phố: Vĩnh Phúc

(Ghi theo tên địa danh hiện tại)

13. Dân tộc: Kinh

14. Tôn giáo: Không

15. Thành phần gia đình xuất thân : Nông dân

(Công nhân, nông dân, cán bộ, công chức, viên chức, trí thức, quân nhân, tiểu thương……)

16. Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: Thị trấn Hương Canh –Huyện Bình Xuyên –Tỉnh Vĩnh Phúc

(Ghi xã/phường/thị trấn, huyện/thành/thị, tỉnh/thành)

17. Nơi ở hiện nay: Thị trấn Hương Canh –Huyện Bình Xuyên –Tỉnh Vĩnh Phúc

(Ghi xã/phường/thị trấn, huyện/thành/thị, tỉnh/thành)

18. Điện thoại: Cơ quan: 02113.866.271

Nhà riêng: Không

Di động :01678671959

19. Email công vụ: Không

Email khác: Không

20. Số CMND: 135382529

Ngày cấp: 10./ 3./ 2005

Nơi cấp: CA Vĩnh Phúc

21. Mã công dân (dự phòng cho tương lai):………………………………………

22. Số hộ chiếu

Phổ thông: Không

Ngày cấp:….…/..…../…....

Công vụ: Không

Ngày cấp:….…/…..../…....

23. Số sổ BHXH:8398001634

24. Là đại biểu (P)

Quốc hội / HĐND cấp tỉnh / HĐND cấp huyện / HĐND cấp xã

25. Nghề nghiệp khi được tuyển dụng/hợp đồng lần đầu (ghi nghề được đào tạo): Sư phạm

26. Ngày được tuyển dụng/hợp đồng01/ 08 /1980 Ngày được công nhận hết thời gian tập sự/thử việc: 01/04/1983 (Tham gia nghĩa vụ quân sự )

27. Cơ quan, đơn vị tuyển dụng/hợp đồng: Ty giáo dục Vĩnh Phú

√

28. Đang trong thời gian tập sự/thử việc? (P): Thời gian từ ngày …../ .…/.… đến ngày..…/ .…/…

√

29. Hình thức tuyển dụng: (P) Thi tuyển: £ Xét tuyển: £ Đặc cách: £ Tuyển thẳng:

30. Ngày vào cơ quan, đơn vị hiện nay: 01 / 10 / 2010

31. Vị trí việc làm đang đảm nhiệm: Phó Hiệu trưởng.

32. Chức vụ (chức danh) hiện tại: P.HT

Ngày bổ nhiệm:……/ 10 / 1998.

33. Chức vụ, chức danh kiêm nhiệm: Không

Ngày bổ nhiệm:…../.……/…..........

34. Chức vụ đảng, đoàn thể: Không

35. Ngạch/hạng: Viên chức loại A1

Mã ngạch/hạng: 15a.201

36. Ngày bổ nhiệm ngạch/thăng hạng: 01/8 / 1985

37. Bậc lương hiện hưởng: 9

Hệ số:4.98 (VK 13%)

Ngày hưởng: 01 / 10 /2015

38. Mốc thời gian xét nâng lương lần sau: 01 / 10 / 2015

39. Diễn biến tiền lương: (theo bậc, hệ số lương tính từ tháng 01 năm 2006 đến thời điểm kê khai)

Tháng/năm

01/2006

05/2007

05/2008

05/2009

05/2010

05/2011

05/2012

05/2013

05/2014

05/2015

/2015

Ngạch/hạng

Giáo viên THCS chính

15a.201

15a.

201

Bậc lương

Hệ số lương

4.98

4.98+5%VK

4.98+6%VK

4.98+7%VK

4.98+8%VK

4.98+9%VK

4.98+10%VK

4.98+11%VK

4.98+12%VK

4.98+13%VK

40. Phụ cấp (tại thời điểm kê khai)

40.1. Hệ số phụ cấp chức vụ: Không

40.2. Hệ số phụ cấp chức vụ kiêm nhiệm: Không

40.3. Phụ cấp công vụ (%) Không

40.4. Phụ cấp thâm niên vượt khung (%): 13 . Ngày hưởng PCTNVK: 01 / 10 / 2015

40.5. Phụ cấp thâm niên ngành (%): 32 Ngày hưởng PCTNN: 01 /01 / 2015

40.6. Phụ cấp ưu đãi ngành (%) : 30

40.7. Hệ số phụ cấp độc hại: Không

40.8. Hệ số chênh lệch bảo lưu:………….

40.9. Hệ số phụ cấp vượt khung: 0.6474

40.10. Hệ số phụ cấp khu vực: Không

40.11. Hệ số phụ cấp phân loại xã: Không

40.12. Hệ số phụ cấp lâu năm: 1.800768

40.13. Hệ số phụ cấp thu hút: Không

40.14. Phụ cấp khác (không bao gồm các loại phụ cấp trên): Không Hệ số:……..….

√

41. Trình độ giáo dục phổ thông Lớp: 10 /10

£ Lớp: …/12

£ Bổ túc văn hóa

42. Trình độ chuyên môn cao nhất (TSKH, TS, ThS, Bác sỹ, cử nhân, kỹ sư, cao đẳng, trung cấp…): Đại học

43. Ngành đào tạo: Sư Phạm

44. Chuyên ngành: Toán

45. Năm tốt nghiệp: 2000

46. Kết quả tốt nghiệp loại: Khá

47. Quá trình đào tạo, bồi dưỡng (chuyên môn, nghiệp vụ, lý luận, chính trị, ngoại ngữ, tin học, an ninh, quốc phòng):

Tên cơ sở đào tạo, bồi dưỡng

Chuyên ngành đào tạo, bồi dưỡng

Từ tháng, năm - đến tháng, năm

Hình thức đào tạo

Văn bằng, chứng chỉ, trình độ gì

Trường CĐSP Vĩnh Phú

Sư phạm

05/1977-05./1980

Chính quy

Bằng sư phạm cấp 2

ĐHSP Hà Nội II

Sư phạm

03/2000

Chuyên tu

Bằng Tốt nghiệp đại học

Trường cán bộ QLGD &ĐT Trung ương

Một số vấn đề về quản lý nhà nước

…./…-15/11/1998

Tập trung

Giấy chứng nhận

Trường Trung học chính trị tỉnh Vĩnh Phúc

Trung cấp chính trị

…./1999-…./2001

Tại chức

Bằng tốt nghiệp trung học chính trị

Hội đồng giáo dục quốc phòng Tỉnh Vĩnh Phúc

Bồi dưỡng kiến thức quốc phòng đối tượng 3

02/08/2004 -11/08/2004

Bồi dưỡng

Giấy chứng nhận

48. Trình độ lý luận chính trị (P)

Sơ cấp: £ Trung cấp: Cao cấp: £ Cử nhân: £

49. Trình độ quản lý QLNN (P)

√

Cán sự: √ CV: £ CVC: £ CVCC: £

50. Ngoại ngữ (tên ngoại ngữ, trình độ A,B,C, cấp độ A1 - C2, cử nhân): Không

51. Chứng chỉ ngoại ngữ quốc tế: Không , Điểm TBC:……, Năm cấp chứng chỉ: ........

52. Trình độ tin học (A,B,C, văn phòng, cử nhân, chứng chỉ khác…): A

53. Tiếng dân tộc thiểu số: Không

54. Sở trường công tác: Dạy học

Công việc đã làm lâu nhất: Dạy học

55. Ngày vào Đoàn TNCSHCM: 26 /03/1975

Nơi vào Đoàn (nơi kết nạp): Trường C3 Bình Xuyên

56. Chức vụ Đoàn hiện nay: Không

57. Ngày vào Đảng CSVN: 19/05/1995

Ngày chính thức: 19/05/1996

58. Nơi kết nạp:Chi bộ trường THCS Hương c anh–Tam Đảo

59. Chức vụ đảng hiện nay: Không

60. Ngày tham gia cách mạng: 01/ 08 /1980

61. Ngày tham gia các tổ chức chính trị - xã hội:……/……./…… Vai trò:………………………….

(Ngày tham gia tổ chức: Đoàn, Hội,… và làm việc gì trong tổ chức đó)

62. Ngày nhập ngũ 01/12./1980

62.1. Ngày xuất ngũ: 30/04/1983

62.2. Quân hàm, chức vụ cao nhất (trong quân đội) Trung sỹ Năm: 1982

63. Danh hiệu được phong tặng cao nhất:

Năm phong tặng:..……

(Anh hùng lao động, anh hùng lực lượng vũ trang, nhà giáo, thầy thuốc, nghệ sĩ ưu tú và nhân dân)

64. Tình trạng sức khoẻ: Sức khỏe Tốt

(Tốt, bình thường, yếu hoặc có bệnh mãn tính gì)

65. Nhóm máu: 0

66. Chiều cao : 174 cm

67. Cân nặng: 70 kg

68. Là thương binh hạng:……/……

69. Bệnh binh/thương tật:..…….%.……

70. Là con gia đình chính sách: Không

(Con thương binh, con liệt sĩ, người nhiễm chất độc da cam Dioxin, gia đình có công với cách mạng…)

71. Khen thưởng cao nhất (hình thức): Chiến sĩ thi đua Cơ sở

Năm:2010-2001;2011-2012;2012-2013

72. Kỷ luật cao nhất (về đảng, chính quyền, đoàn thể): Không

Năm:

II. ĐẶC ĐIỂM LỊCH SỬ BẢN THÂN VÀ CÁC QUÁ TRÌNH:

Không

74. Tham gia hoặc có quan hệ với các tổ chức chính trị, kinh tế, xã hội nào ở nước ngoài (thời gian, làm gì, tổ chức nào, đặt trụ sở ở đâu……?) :

Không

75. Có thân nhân (cha, mẹ, vợ, chồng, con, anh chị em ruột ở nước ngoài, làm gì, địa chỉ….)?

Không

76. Quá trình công tác (lấy chức danh, chức vụ chính quyền làm cơ sở để kê khai các nội dung còn lại):

Từ tháng, năm	đến tháng, năm	Chức danh, chức vụ			Cơ quan, đơn vị công tác
Từ tháng, năm	đến tháng, năm	Chính quyền	Đảng	Đoàn thể	Cơ quan, đơn vị công tác
10/1998	10/2002	P.Hiệu trưởng			Trường THCS Quất lưu-Bình xuyên
10/2002	10/2010	P. Hiệu trưởng			Trường THCS Đạo Đức -Bình xuyên
10/2010	11/2015	P.Hiệu trưởng			Trường THCS Hương Canh –Bình Xuyên

77. Quá trình công tác ở nước ngoài: Không

78. Quá trình tham gia đại biểu Quốc hội và Hội đồng nhân dân các cấp: Không

79. Tham gia nghiên cứu khoa học (cấp cơ sở, cấp tỉnh, cấp bộ, cấp nhà nước): Không

80. Kết quả đánh giá, xếp loại công tác 3 năm gần nhất:

Năm	Xếp loại
2015	Hoàn Thành Tốt
2014	Hoàn Thành Tốt
2013	Hoàn Thành

III. QUAN HỆ GIA ĐÌNH VÀ THU NHẬP, TÀI SẢN:

81. Về bản thân: Bố, mẹ, vợ (chồng), các con, anh chị em ruột :

Mối quan hệ	Họ và tên	Năm sinh	Quê quán (ghi cấp huyện - tỉnh), nghề nghiệp, chức danh, chức vụ, đơn vị, công tác, học tập, nơi ở (trong, ngoài nước); thành viên các tổ chức chính trị-xã hội ... (nếu đã qua đời chỉ cần ghi: Đã chết)
Bố	Nguyễn Công Dụng	1932	Đã chết
Mẹ	Nguyễn Thị Chúc	1956	Đã chết
Vợ (chồng)	Nguyễn Thị Năm	1963	Quê quán : Bình Xuyên -Vĩnh Phúc, nơi ở Bình Xuyên -Vĩnh Phúc Làm ruộng
Con	Nguyễn Minh Nghuyệt	1984	Quê quán : Bình Xuyên -Vĩnh Phúc ,nơi ở Bình Xuyên -Vĩnh Phúc Công nhân Công ty Phú điền - Vĩnh Phúc
	Nguyễn Công Dự	1987	Quê quán : Bình Xuyên -Vĩnh Phúc, nơi ở TP Thái Nguyên Công nhân
Anh chị em ruột	Nguyễn Công Dũng	1957	Quê quán : Bình Xuyên -Vĩnh Phúc, nơi ở Bình Xuyên -Vĩnh Phúc Bộ đội –Đã nghỉ hưu
	Nguyễn Thị Dung	1963	Quê quán : Bình Xuyên -Vĩnh Phúc, nơi ở Ninh Sơn-Ninh Thuận Công nhân –Ninh Thuận
	Nguyễn Công Danh	1966	Quê quán : Bình Xuyên -Vĩnh Phúc ,nơi ở Vĩnh Yên -Vĩnh Phúc Bộ đội
	Nguyễn Thị Xuân	1970	Quê quán : Bình Xuyên -Vĩnh Phúc , nơi ở : Ninh Sơn-Ninh Thuận Giáo viên
	Nguyễn Công Doãn	1972	Quê quán : Bình Xuyên -Vĩnh Phúc ,nơi ở Bình Xuyên -Vĩnh Phúc Công nhân Công ty Giày - Vĩnh Phúc

82. Bố, mẹ, anh chị em ruột (bên vợ hoặc chồng):

Mối quan hệ	Họ và tên	Năm sinh	Quê quán (ghi cấp huyện - tỉnh), nghề nghiệp, chức danh, chức vụ, đơn vị, công tác, học tập, nơi ở (trong, ngoài nước); thành viên các tổ chức chính trị-xã hội... (nếu đã qua đời chỉ cần ghi: Đã chết)
Bố	Nguyễn Văn Hoa	1916	Đã chết
Mẹ	Nguyễn Thị Khánh	1921	Quê quán : Bình Xuyên -Vĩnh Phúc, nơi ở Bình Xuyên -Vĩnh Phúc Làm ruộng (Nay già yếu)
Anh chị em ruột	Nguyễn Thị Đào	1954	Quê quán : Bình Xuyên –Vĩnh Phúc, nơi ở Bình Xuyên -Vĩnh Phúc Làm ruộng
	Nguyễn Thị Tơ	1955	Đã chết
	Nguyễn Văn Tạo	1956	Quê quán : Bình Xuyên –Vĩnh Phúc, nơi ở Bình Xuyên -Vĩnh Phúc Làm ruộng
	Nguyễn Văn Bốn	1959	Quê quán : Bình Xuyên –Vĩnh Phúc, nơi ở Bình Xuyên -Vĩnh Phúc Làm ruộng
	Nguyên Thị Dung	1966	Quê quán : Bình Xuyên –Vĩnh Phúc, nơi ở Bình Xuyên -Vĩnh Phúc Làm ruộng
	Nguyễn Thị Bảy	1969	Quê quán : Bình Xuyên –Vĩnh Phúc, nơi ở Bình Xuyên -Vĩnh Phúc Làm ruộng
	Nguyễn Thị Tám	1971	Quê quán : Bình Xuyên –Vĩnh Phúc, nơi ở Bình Xuyên -Vĩnh Phúc Làm ruộng
	Nguyễn Thị Chín	1973	Quê quán : Bình Xuyên –Vĩnh Phúc, nơi ở Bình Xuyên -Vĩnh Phúc Làm ruộng

83. Nguồn thu nhập chính, tài sản chính của gia đình:

- Lương (tổng cả năm): 77.000.000

- Các nguồn thu nhập khác (tổng cả năm): Không

- Nhà ở: + Được cấp, được thuê, loại nhà: Không , tổng diện tích sử dụng: ....0..m².

+ Nhà tự mua, tự xây, loại nhà: Tự xây , tổng diện tích sử dụng: 80.m².

- Đất ở: + Đất được cấp: Không . m².

+ Đất tự mua: .....Không (Bố mẹ để lại ).m².

- Đất sản xuất kinh doanh (tổng diện tích đất được cấp, tự mua, tự khai phá…): Không

- Tiền Việt Nam, ngoại tệ (gồm tiền mặt, tiền cho vay, tiền gửi cá nhân, tổ chức trong nước, tổ chức nước ngoài tại Việt Nam mà tổng giá trị quy đổi từ 50 triệu đồng trở lên): Không

- Ô tô, mô tô, xe gắn máy ...những động sản khác (theo quy định của pháp luật phải đăng ký sử dụng và được cấp giấy đăng ký có tổng giá trị mỗi loại từ 50 triệu đồng trở lên): Không

- Kim loại quý, đá quý, cổ phiếu, vốn góp vào các cơ sở kinh doanh, các loại giấy tờ có giá trị chuyển nhượng khác (có tổng giá trị quy đổi mỗi loại từ 50 triệu đồng trở lên): Không

- Các loại tài sản khác (có giá trị quy đổi mỗi loại từ 50 triệu đồng trở lên như cây cảnh, bộ bàn ghế, tranh, ảnh, đồ mỹ nghệ và các loại tài sản khác): Không

- Tài sản, tài khoản ở nước ngoài (gồm tất cả tài sản như đã kê khai ở trên nằm ngoài lãnh thổ Việt Nam): Không

- Các khoản nợ (các khoản phải trả, giá trị các tài sản quản lý hộ, giữ hộ có tổng giá trị quy đổi từ 50 triệu đồng trở lên): 200.000.000 Quỹ Tín dụng Trung ương.

Vĩnh Phúc, ngày ........ tháng ........ năm 2015

Người khai

Tôi xin cam đoan những

lời khai trên đây là đúng sự thật

(Ký tên, ghi rõ họ tên)

Nguyễn Công Duy

Xác nhận kiểm tra

CC,VC làm công tác tổ chức cán bộ của cơ quan, đơn vị

(Ký tên, ghi rõ họ tên)

Thủ trưởng cơ quan, đơn vị

sử dụng CBCCVC

(Ký tên, đóng dấu)

NGUYỄN VĂN CỰ

Ảnh 4 x 6 cm

(đóng dấu

giáp lai)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------------------------------------------------------------------

PHIẾU CÁN BỘ, CÔNG CHỨC, VIÊN CHỨC

(Dùng cho phần mềm Quản lý cán bộ, công chức, viên chức tỉnh Vĩnh Phúc)

I. THÔNG TIN CHUNG VỀ CÁN BỘ, CÔNG CHỨC, VIÊN CHỨC:

1. Cơ quan, đơn vị có thẩm quyền quản lý CBCCVC: UBND huyện Bình Xuyên.

2. Cơ quan, đơn vị sử dụng CBCCVC: Trường THCS Hương Canh – TT Hương Canh

3. Phòng, Ban, Chi cục, Trung tâm, Khoa, Tổ Sinh Hóa Địa thuộc cơ quan, đơn vị: Trường THCS Hương Canh

4. Phòng, Trạm, Hạt, Đội, Chi nhánh… thuộc Chi cục, Trung tâm: Phòng GD&ĐT Bình Xuyên

5. Mã số hồ sơ (nếu có): ……………………………...

6. Số hiệu CBCCVC (dự phòng cho tương lai): ………………………

7. Họ và tên khai sinh (viết chữ in hoa): NGUYỄN THỊ THỦY

8. Tên gọi khác: Không

9. Ngày tháng năm sinh: 07/ 08/ 1961

10. Giới tính (nam, nữ): Nữ

11. Nơi sinh: Xã/phường/thị trấn/bệnh viện: Viện 109Huyện/thành/thị: Vĩnh YênTỉnh/thành phố: Vĩnh Phúc

(Ghi theo tên địa danh hiện tại)

12. Quê quán: Xã/phường/thị trấn: Đồng Tâm Huyện/thành/thị: Vĩnh Yên Tỉnh/thành phố: Vĩnh Phúc

(Ghi theo tên địa danh hiện tại)

13. Dân tộc: Kinh

14. Tôn giáo: Không

15. Thành phần gia đình xuất thân : Quân nhân

(Công nhân, nông dân, cán bộ, công chức, viên chức, trí thức, quân nhân, tiểu thương……)

16. Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: Phố 1 thị trấn Hương Canh, Bình Xuyên, Vĩnh Phúc.

(Ghi xã/phường/thị trấn, huyện/thành/thị, tỉnh/thành)

17. Nơi ở hiện nay: Phố 1 thị trấn Hương Canh, Bình Xuyên, Vĩnh Phúc.

(Ghi xã/phường/thị trấn, huyện/thành/thị, tỉnh/thành)

18. Điện thoại: Cơ quan:02113866271

Nhà riêng:02113866064

Di động:0912295258

19. Email công vụ: nguyenthithuy4@gmai.com

Email khác:……………………………………

20. Số CMND: 135618533

Ngày cấp: 19/ 07/2010

Nơi cấp: Công an Vĩnh phúc

21. Mã công dân (dự phòng cho tương lai):………………………………………

22. Số hộ chiếu

Phổ thông:B0035300

Ngày cấp: 18/ 10/2005

Công vụ:………….………......

Ngày cấp:….…/…..../…....

23. Số sổ BHXH: 8399003245

24. Là đại biểu (P)

Quốc hội / HĐND cấp tỉnh / HĐND cấp huyện / HĐND cấp xã

25. Nghề nghiệp khi được tuyển dụng/hợp đồng lần đầu (ghi nghề được đào tạo): Dạy học

26. Ngày được tuyển dụng/hợp đồng: 01/ 02/ 1985 Ngày được công nhận hết thời gian tập sự/thử việc: 1/10/1988

27. Cơ quan, đơn vị tuyển dụng/hợp đồng: UBND Huyện Tam Đảo, Vĩnh Phú

28. Đang trong thời gian tập sự/thử việc? (P): £ Thời gian từ ngày …../ .…/.… đến ngày..…/ .…/…

29. Hình thức tuyển dụng: (P) Thi tuyển: £ Xét tuyển: £ Đặc cách: £ Tuyển thẳng: R

30. Ngày vào cơ quan, đơn vị hiện nay: 01/ 02/ 1985

31. Vị trí việc làm đang đảm nhiệm:Phó hiệu trưởng

32. Chức vụ (chức danh) hiện tại: Phó hiệu trưởng

Ngày bổ nhiệm: 01/ 09 /2004

33. Chức vụ, chức danh kiêm nhiệm: ..…………..………

Ngày bổ nhiệm:…../.……/…..........

34. Chức vụ đảng, đoàn thể:Phó bí thư chi bộ

35. Ngạch/hạng:15a202

Mã ngạch/hạng:…………….

36. Ngày bổ nhiệm ngạch/thăng hạng:……/……/ ..…..

37. Bậc lương hiện hưởng: 10

Hệ số: 4,89

Ngày hưởng: 01/10/2013

38. Mốc thời gian xét nâng lương lần sau:01/ 10/ 2013

39. Diễn biến tiền lương: (theo bậc, hệ số lương tính từ tháng 01 năm 2006 đến thời điểm kê khai)

Tháng/năm

01/2006

04/2008

04/2011

10/2013

11/2015

Ngạch/hạng

15a202

Bậc lương

Hệ số lương

3,96

4,27

4,58

4,89

40. Phụ cấp (tại thời điểm kê khai)

40.1. Hệ số phụ cấp chức vụ: 0,35

40.2. Hệ số phụ cấp chức vụ kiêm nhiệm:…….

40.3. Phụ cấp công vụ (%):…….......

40.4. Phụ cấp thâm niên vượt khung (%):……..... Ngày hưởng PCTNVK:……/......../...........

40.5. Phụ cấp thâm niên ngành (%): 28 Ngày hưởng PCTNN: /02/2015

40.6. Phụ cấp ưu đãi ngành (%): 30….......

40.7. Hệ số phụ cấp độc hại:………….

40.8. Hệ số chênh lệch bảo lưu:………….

40.9. Hệ số phụ cấp vượt khung:……….

40.10. Hệ số phụ cấp khu vực:……….

40.11. Hệ số phụ cấp phân loại xã:……..

40.12. Hệ số phụ cấp lâu năm:……….

40.13. Hệ số phụ cấp thu hút:………….

40.14. Phụ cấp khác (không bao gồm các loại phụ cấp trên):……………………..……Hệ số:……..….

41. Trình độ giáo dục phổ thông: R Lớp: 10/10

£ Lớp: …/12

£ Bổ túc văn hóa

42. Trình độ chuyên môn cao nhất (TSKH, TS, ThS, Bác sỹ, cử nhân, kỹ sư, cao đẳng, trung cấp…): Cao đẳng

43. Ngành đào tạo:Sư phạm

44. Chuyên ngành: Địa

45. Năm tốt nghiệp:1983

46. Kết quả tốt nghiệp loại:Trung bình

47. Quá trình đào tạo, bồi dưỡng (chuyên môn, nghiệp vụ, lý luận, chính trị, ngoại ngữ, tin học, an ninh, quốc phòng):

Tên cơ sở đào tạo, bồi dưỡng	Chuyên ngành đào tạo, bồi dưỡng	Từ tháng, năm - đến tháng, năm	Hình thức đào tạo	Văn bằng, chứng chỉ, trình độ gì
Trường Chính trị Tỉnh Vĩnh Phúc	Lý luận chính trị	2005-2007	Tại chức	Giỏi
Học viện quản lý giáo dục	Quản lý giáo dục	21/11/2013-21/01/2014		Khá
		…./…-…./….
		…./…-…./….
		…./…-…./….
		…./…-…./….

(Hình thức đào tạo: Chính quy, tại chức, chuyên tu, bồi dưỡng…/ Văn bằng: Tiến sĩ, Thạc sỹ, Đại học…)

48. Trình độ lý luận chính trị (P)

Sơ cấp: £ Trung cấp: RCao cấp: £ Cử nhân: £

49. Trình độ quản lý QLNN (P)

Cán sự: £ CV: £ CVC: £ CVCC: £

50. Ngoại ngữ (tên ngoại ngữ, trình độ A,B,C, cấp độ A1 - C2, cử nhân):………………

51. Chứng chỉ ngoại ngữ quốc tế:…………, Điểm TBC:……, Năm cấp chứng chỉ: ........

52. Trình độ tin học (A,B,C, văn phòng, cử nhân, chứng chỉ khác…): B

53. Tiếng dân tộc thiểu số:…………………………..

54. Sở trường công tác: Dạy học

Công việc đã làm lâu nhất: Day học

55. Ngày vào Đoàn TNCSHCM: 26 /03/1978

Nơi vào Đoàn (nơi kết nạp): Cấp 3 trần phú Vĩnh Yên, Vĩnh Phú.

56. Chức vụ Đoàn hiện nay:…..…………..……………………..………

57. Ngày vào Đảng CSVN: 19/08/2000

Ngày chính thức: 19/08/2001

58. Nơi kết nạp: Chi Bộ trường THCS Hương Canh

59. Chức vụ đảng hiện nay:Phó bí thư

60. Ngày tham gia cách mạng: 01/ 02/ 1985

61. Ngày tham gia các tổ chức chính trị - xã hội:……/……./…… Vai trò:………………………….

(Ngày tham gia tổ chức: Đoàn, Hội,… và làm việc gì trong tổ chức đó)

62. Ngày nhập ngũ……/……./……,

62.1. Ngày xuất ngũ:……/………/……

62.2. Quân hàm, chức vụ cao nhất (trong quân đội):…………………Năm:…………

63. Danh hiệu được phong tặng cao nhất:…..……..………

Năm phong tặng:..……

(Anh hùng lao động, anh hùng lực lượng vũ trang, nhà giáo, thầy thuốc, nghệ sĩ ưu tú và nhân dân)

64. Tình trạng sức khoẻ:Tốt

(Tốt, bình thường, yếu hoặc có bệnh mãn tính gì)

65. Nhóm máu:..………..………

66. Chiều cao.1m52 cm

67. Cân nặng: 52kg

68. Là thương binh hạng:……/……

69. Bệnh binh/thương tật:..…….%.……

70. Là con gia đình chính sách:...................................................................................

(Con thương binh, con liệt sĩ, người nhiễm chất độc da cam Dioxin, gia đình có công với cách mạng…)

71. Khen thưởng cao nhất (hình thức):Chiến sĩ thi đua cấp tỉnh.

Năm: 1996,1997,1998,1999,2000,2003,2005…

72. Kỷ luật cao nhất (về đảng, chính quyền, đoàn thể):Không

Năm:……..…..

II. ĐẶC ĐIỂM LỊCH SỬ BẢN THÂN VÀ CÁC QUÁ TRÌNH:

………………………………Không……………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

74. Tham gia hoặc có quan hệ với các tổ chức chính trị, kinh tế, xã hội nào ở nước ngoài (thời gian, làm gì, tổ chức nào, đặt trụ sở ở đâu……?)

……………………………………………Không……………………………….………………………

…………………………………………………………………………………………………………

75. Có thân nhân (cha, mẹ, vợ, chồng, con, anh chị em ruột ở nước ngoài, làm gì, địa chỉ….)?

…………………………………………………………………….……………Không…………………

……………………………………………………………………….…………………………………

76. Quá trình công tác (lấy chức danh, chức vụ chính quyền làm cơ sở để kê khai các nội dung còn lại):

Từ tháng, năm	đến tháng, năm	Chức danh, chức vụ			Cơ quan, đơn vị công tác
Từ tháng, năm	đến tháng, năm	Chính quyền	Đảng	Đoàn thể	Cơ quan, đơn vị công tác
2/1985	9/2000	Giáó viên			Trường THCS Hương Canh
8/9/2000	03/8/2006	PHT	PBT	CTCĐ	Trường THCS Lý Tự Trọng
04/08/2006	11/2015	PHT	PBT		Trường THCS Hương Canh

77. Quá trình công tác ở nước ngoài:

Năm	Tên nước	Lý do	Cơ quan quyết định	Nguồn kinh phí
2005	Thái Lan	Tham quan, học tập	Sở giáo dục	Phòng GD

78. Quá trình tham gia đại biểu Quốc hội và Hội đồng nhân dân các cấp: Không

79. Tham gia nghiên cứu khoa học (cấp cơ sở, cấp tỉnh, cấp bộ, cấp nhà nước): Không

80. Kết quả đánh giá, xếp loại công tác 3 năm gần nhất:

Năm	Xếp loại
2015	Lao động tiên tiến
2014	Hoàn thành nhiệm vụ
2013	Chiễn sỹ thi đua cơ sở

III. QUAN HỆ GIA ĐÌNH VÀ THU NHẬP, TÀI SẢN:

81. Về bản thân: Bố, mẹ, vợ (chồng), các con, anh chị em ruột

Mối quan hệ	Họ và tên	Năm sinh	Quê quán (ghi cấp huyện - tỉnh), nghề nghiệp, chức danh, chức vụ, đơn vị, công tác, học tập, nơi ở (trong, ngoài nước); thành viên các tổ chức chính trị-xã hội ... (nếu đã qua đời chỉ cần ghi: Đã chết)
Bố	Nguyễn Tất Sủng	1923	Đã mất
Mẹ	Đoàn Thị Nhậy	1933	Đồng Tâm Vĩnh Yên Vĩnh Phúc- Cán bộ nghỉ hưu
Chồng	Bùi Huy Hoàng	1961	Đồng Tâm Vĩnh Yên Vĩnh Phúc- Lái xe tự do
Con	Bùi Hoàng Sơn Anh	1985	Đồng Tâm Vĩnh Yên Vĩnh Phúc- Kỹ sư xây dựng Cônicô Hà Nội.
Con	Bùi Sơn Tùng	1990	Đồng Tâm Vĩnh Yên Vĩnh Phúc- Cử nhân kinh tế- Công ty Hoàn Mỹ Vĩnh Yên
Anh	Nguyễn Tất Thắng	1960	Đồng Tâm Vĩnh Yên Vĩnh Phúc- Bộ đội nghỉ chế độ
Em	Nguyễn Tất Hùng	1963	Đồng Tâm Vĩnh Yên Vĩnh Phúc- CN in Vĩnh Yên
Em	Nguyễn Đức Hồng	1965	Bộ đội tại Tuyên Quang
Em	Nguyên Tất Dũng	1967	Đồng Tâm Vĩnh Yên Vĩnh Phúc- Thợ mộc.
Em	Nguyễn Khắc Hải	1969	Xây dựng tại Quảng Ninh
Em	Nguyễn Tiến Hưng	1971	Đã mất
Em	Nguyễn Thị Thanh Giang	1974	Đồng Tâm Vĩnh Yên Vĩnh Phúc- Nghề tự do

82. Bố, mẹ, anh chị em ruột (bên vợ hoặc chồng):

Mối quan hệ	Họ và tên	Năm sinh	Quê quán (ghi cấp huyện - tỉnh), nghề nghiệp, chức danh, chức vụ, đơn vị, công tác, học tập, nơi ở (trong, ngoài nước); thành viên các tổ chức chính trị-xã hội... (nếu đã qua đời chỉ cần ghi: Đã chết)
Bố	Bùi Đăng Lựu	1930	Đồng Tâm Vĩnh Yên Vĩnh Phúc Cán bộ hưu trí
Mẹ	Thiệu Mai Sinh	1935	Đồng Tâm Vĩnh Yên Vĩnh Phúc Cán bộ hưu trí
Anh	Bùi Quang Huy	1957	Đồng Tâm Vĩnh Yên Vĩnh Phúc Bộ đội nghỉ chế độ
Anh	Bùi Quang Hải	1958	Tuyên Quang- Bộ đội nghỉ chế độ
Anh	Bùi Việt Hà	1959	Đồng Tâm Vĩnh Yên Vĩnh Phúc Bộ đội nghỉ chế độ

83. Nguồn thu nhập chính, tài sản chính của gia đình:

- Lương (tổng cả năm): ...92.040000....

- Các nguồn thu nhập khác (tổng cả năm): 50.000000.

- Nhà ở: + Được cấp, được thuê, loại nhà: .............., tổng diện tích sử dụng: ...............m².

+ Nhà tự mua, tự xây, loại nhà: kiên cố, tổng diện tích sử dụng: 200 m².

- Đất ở: + Đất được cấp:.

+ Đất tự mua: ....212.m².

- Đất sản xuất kinh doanh (tổng diện tích đất được cấp, tự mua, tự khai phá…):………......................

- Ô tô, mô tô, xe gắn máy…những động sản khác (theo quy định của pháp luật phải đăng ký sử dụng và được cấp giấy đăng ký có tổng giá trị mỗi loại từ 50 triệu đồng trở lên):Không……………………..

- Kim loại quý, đá quý, cổ phiếu, vốn góp vào các cơ sở kinh doanh, các loại giấy tờ có giá trị chuyển nhượng khác (có tổng giá trị quy đổi mỗi loại từ 50 triệu đồng trở lên):……Không

- Các loại tài sản khác (có giá trị quy đổi mỗi loại từ 50 triệu đồng trở lên như cây cảnh, bộ bàn ghế, tranh, ảnh, đồ mỹ nghệ và các loại tài sản khác):…Không

- Tài sản, tài khoản ở nước ngoài (gồm tất cả tài sản như đã kê khai ở trên nằm ngoài lãnh thổ Việt Nam):……Không

- Các khoản nợ (các khoản phải trả, giá trị các tài sản quản lý hộ, giữ hộ có tổng giá trị quy đổi từ 50 triệu đồng trở lên):…500.000.000

Vĩnh Phúc, ngày ........ tháng ........ năm 2015

Người khai

Tôi xin cam đoan những

lời khai trên đây là đúng sự thật

(Ký tên, ghi rõ họ tên)

Xác nhận kiểm tra

CC,VC làm công tác tổ chức cán bộ của cơ quan, đơn vị

(Ký tên, ghi rõ họ tên)

Thủ trưởng cơ quan, đơn vị

sử dụng CBCCVC

(Ký tên, đóng dấu)

Nguyễn Thị Thủy NGUYỄN VĂN CỰ

Ảnh 4 x 6 cm

(đóng dấu

giáp lai)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------------------------------------------------------------------

PHIẾU CÁN BỘ, CÔNG CHỨC, VIÊN CHỨC

(Dùng cho phần mềm Quản lý cán bộ, công chức, viên chức tỉnh Vĩnh Phúc)

I. THÔNG TIN CHUNG VỀ CÁN BỘ, CÔNG CHỨC, VIÊN CHỨC:

1. Cơ quan, đơn vị có thẩm quyền quản lý CBCCVC: UBND Huyện Bình Xuyên

2. Cơ quan, đơn vị sử dụng CBCCVC: Trường THCS Hương Canh – TT Hương Canh

3. Phòng, Ban, Chi cục, Trung tâm, Khoa, Tổ: Toán – lý - Trường THCS Hương Canh

4. Phòng, Trạm, Hạt, Đội, Chi nhánh… thuộc Chi cục, Trung tâm: PGD- ĐT Bình Xuyên

5. Mã số hồ sơ (nếu có): ……………………………...

6. Số hiệu CBCCVC (dự phòng cho tương lai): ………………………

7. Họ và tên khai sinh (viết chữ in hoa):NGUYỄN VĂN CỰ

8. Tên gọi khác: Không

9. Ngày tháng năm sinh: 29/10/1956

10. Giới tính (nam, nữ): Nam

11. Nơi sinh: XãTrương Xá Huyện Cẩm khê Tỉnh :Phú Thọ

(Ghi theo tên địa danh hiện tại)

12. Quê quán: TT Hương Canh , Huyện Bình Xuyên, Tỉnh:Vĩnh Phúc

(Ghi theo tên địa danh hiện tại)

13. Dân tộc: Kinh

14. Tôn giáo:Không

15. Thành phần gia đình xuất thân : Nông dân

(Công nhân, nông dân, cán bộ, công chức, viên chức, trí thức, quân nhân, tiểu thương……)

16. Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: TT Hương Canh – Bình Xuyên – Vĩnh Phúc

(Ghi xã/phường/thị trấn, huyện/thành/thị, tỉnh/thành)

17. Nơi ở hiện nay: TT Hương Canh – Bình Xuyên – Vĩnh Phúc

(Ghi xã/phường/thị trấn, huyện/thành/thị, tỉnh/thành)

18. Điện thoại: Cơ quan: 02113866271

Nhà riêng: Không

Di động:0912977115

19. Email công vụ: Trường: c2huongcanh@gmail.com

Email khác:……………………………………

20. Số CMND:135652864

Ngày cấp:17/03/2010

Nơi cấp:CA Vĩnh Phúc

21. Mã công dân (dự phòng cho tương lai):………………………………………

22. Số hộ chiếu

Phổ thông:………….………......

Ngày cấp:….…/..…../…....

Công vụ:………….………......

Ngày cấp:….…/…..../…....

23. Số sổ BHXH 0399003227

24. Là đại biểu (P)

Quốc hội / HĐND cấp tỉnh / HĐND cấp huyện / HĐND cấp xã

25. Nghề nghiệp khi được tuyển dụng/hợp đồng lần đầu (ghi nghề được đào tạo): TC Sư phạm

26. Ngày được tuyển dụng/hợp đồng: 20/09/1977 Ngày được công nhận hết thời gian tập sự/thử việc:20 /9/1979

27. Cơ quan, đơn vị tuyển dụng/hợp đồng: TC Chính quyên tỉnh vĩnh phú

28. Đang trong thời gian tập sự/thử việc? (P): £ Thời gian từ ngày …../ .…/.… đến ngày..…/ .…/…

29. Hình thức tuyển dụng: (P) Thi tuyển: £ Xét tuyển: £ Đặc cách: £ Tuyển thẳng: R

30. Ngày vào cơ quan, đơn vị hiện nay: 01/ 09 / 2010

31. Vị trí việc làm đang đảm nhiệm: Hiệu trưởng

32. Chức vụ (chức danh) hiện tại: Hiệu trưởng

Ngày bổ nhiệm:28/11 /2002

33. Chức vụ, chức danh kiêm nhiệm: ..…………..………

Ngày bổ nhiệm:…../.……/…..........

34. Chức vụ đảng, đoàn thể: Bí thư chi bộ

35. Ngạch/hạng:GVTHCS Chính

Mã ngạch/hạng: 15a201

36. Ngày bổ nhiệm ngạch/thăng hạng:……/……/ ..…..

37. Bậc lương hiện hưởng: 9 +9% VK

Hệ số:4,98

Ngày hưởng: 01/10/2014

38. Mốc thời gian xét nâng lương lần sau: 01/ 10/ 2014

39. Diễn biến tiền lương: (theo bậc, hệ số lương tính từ tháng 01 năm 2006 đến thời điểm kê khai)

Tháng/năm

01/11/2006

01/10/2008

01/10/2010

01/10/2011

01/10/2012

01/10/2013

01/10/2014

Ngạch/hạng

15a201

Bậc lương

9+5%

9+6%

9+7%

9+8%

9+9%

Hệ số lương

4,65

4,98

40. Phụ cấp (tại thời điểm kê khai)

40.1. Hệ số phụ cấp chức vụ: 0,45

40.2. Hệ số phụ cấp chức vụ kiêm nhiệm:…….

40.3. Phụ cấp công vụ (%):…….......

40.4. Phụ cấp thâm niên vượt khung (%): 9 Ngày hưởng PCTNVK:01/10/2014

40.5. Phụ cấp thâm niên ngành (%): 35 Ngày hưởng PCTNN: 01/09/2014

40.6. Phụ cấp ưu đãi ngành (%): 30

40.7. Hệ số phụ cấp độc hại:………….

40.8. Hệ số chênh lệch bảo lưu:………….

40.9. Hệ số phụ cấp vượt khung:……….

40.10. Hệ số phụ cấp khu vực:……….

40.11. Hệ số phụ cấp phân loại xã:……..

40.12. Hệ số phụ cấp lâu năm:……….

40.13. Hệ số phụ cấp thu hút:………….

40.14. Phụ cấp khác (không bao gồm các loại phụ cấp trên):……………………..……Hệ số:……..….

41. Trình độ giáo dục phổ thông: R Lớp: 10/10

£ Lớp: …/12

£ Bổ túc văn hóa

42. Trình độ chuyên môn cao nhất (TSKH, TS, ThS, Bác sỹ, cử nhân, kỹ sư, cao đẳng, trung cấp…):Đại học

43. Ngành đào tạo: Sư phạm

44. Chuyên ngành: Toán

45. Năm tốt nghiệp:1977

46. Kết quả tốt nghiệp loại:Trung Bình

47. Quá trình đào tạo, bồi dưỡng (chuyên môn, nghiệp vụ, lý luận, chính trị, ngoại ngữ, tin học, an ninh, quốc phòng):

Tên cơ sở đào tạo, bồi dưỡng	Chuyên ngành đào tạo, bồi dưỡng	Từ tháng, năm - đến tháng, năm	Hình thức đào tạo	Văn bằng, chứng chỉ, trình độ gì
Trường CĐSP VP	Bồi dưỡng toán	1/1990- 12/1990	Tại chức	Trung Bình
Đại học quốc gia Hà Nội	Toán – tin ứng dụng	12/2001 -12./2004	Tại Chức	Khá
Trường Chính trị tỉnh VP	TC Chính trị	01/2001-05/2001	Tại Chức	Khá
Học viện QLGD	Quản lý nhà nước	10/2012-12/2012	Tại chức	Khá

(Hình thức đào tạo: Chính quy, tại chức, chuyên tu, bồi dưỡng…/ Văn bằng: Tiến sĩ, Thạc sỹ, Đại học…)

48. Trình độ lý luận chính trị (P)

Sơ cấp: £ Trung cấp: R Cao cấp: £ Cử nhân: £

49. Trình độ quản lý QLNN (P)

Cán sự: R CV: £ CVC: £ CVCC: £

50. Ngoại ngữ (tên ngoại ngữ, trình độ A,B,C, cấp độ A1 - C2, cử nhân): Không

51. Chứng chỉ ngoại ngữ quốc tế: Không , Điểm TBC:……, Năm cấp chứng chỉ: ........

52. Trình độ tin học (A,B,C, văn phòng, cử nhân, chứng chỉ khác…): Chứng chỉ A

53. Tiếng dân tộc thiểu số:Không

54. Sở trường công tác: Dạy học

Công việc đã làm lâu nhất: .Dạy học.

55. Ngày vào Đoàn TNCSHCM: 19 /05/1972

Nơi vào Đoàn (nơi kết nạp):

Trường cấp 3 Bình Xuyên

56. Chức vụ Đoàn hiện nay:…..…………..……………………..………

57. Ngày vào Đảng CSVN: 29/05 ./1983

Ngày chính thức: 29/05./1984

58. Nơi kết nạp: C2-D1- E89 Hoàng Liên Sơn

59. Chức vụ đảng hiện nay:Bí thư chi bộ

60. Ngày tham gia cách mạng: 01/09/1977

61. Ngày tham gia các tổ chức chính trị - xã hội:19/05/1972 Vai trò: đoàn viên

(Ngày tham gia tổ chức: Đoàn, Hội,… và làm việc gì trong tổ chức đó)

62. Ngày nhập ngũ 01/12/1980

62.1. Ngày xuất ngũ: 22/12/1983

62.2. Quân hàm, chức vụ cao nhất (trong quân đội): Thiếu úy Năm:1983

63. Danh hiệu được phong tặng cao nhất: Không

Năm phong tặng: Không

(Anh hùng lao động, anh hùng lực lượng vũ trang, nhà giáo, thầy thuốc, nghệ sĩ ưu tú và nhân dân)

64. Tình trạng sức khoẻ: Bình Thường

(Tốt, bình thường, yếu hoặc có bệnh mãn tính gì)

65. Nhóm máu:..………..………

66. Chiều cao:165cm

67. Cân nặng:62kg

68. Là thương binh hạng: Không

69. Bệnh binh/thương tật: Không

70. Là con gia đình chính sách:.Không

(Con thương binh, con liệt sĩ, người nhiễm chất độc da cam Dioxin, gia đình có công với cách mạng…)

71. Khen thưởng cao nhất (hình thức): CSTĐ Cấp tỉnh

Năm: 1999

72. Kỷ luật cao nhất (về đảng, chính quyền, đoàn thể):Không

Năm:……..…..

II. ĐẶC ĐIỂM LỊCH SỬ BẢN THÂN VÀ CÁC QUÁ TRÌNH:

Bản thân không bị bắt và không bị tù đày; trong chế độ cũ chưa sinh.

74. Tham gia hoặc có quan hệ với các tổ chức chính trị, kinh tế, xã hội nào ở nước ngoài (thời gian, làm gì, tổ chức nào, đặt trụ sở ở đâu……?)

Không

75. Có thân nhân (cha, mẹ, vợ, chồng, con, anh chị em ruột ở nước ngoài, làm gì, địa chỉ….)?

Không

76. Quá trình công tác (lấy chức danh, chức vụ chính quyền làm cơ sở để kê khai các nội dung còn lại):

Từ tháng, năm	đến tháng, năm	Chức danh, chức vụ			Cơ quan, đơn vị công tác
Từ tháng, năm	đến tháng, năm	Chính quyền	Đảng	Đoàn thể	Cơ quan, đơn vị công tác
9./1977	12./1980	Dạy học		Đoàn viên	Trường c2 Đạo Đức
12./1980	12/1983	Bộ đội	Đảng viên	A Trưởng	C2 D1 E89 Hoàng Liên Sơn
12./1983	8/1986	Dạy học	Đảng Viên	Tổ Trưởng	C2 Thanh Lãng
9./1986	8./1996	Dạy học	Đảng Viên	CT Công Đoàn	C2 Sơn Lôi – Bình Xuyên
9/1996	7./2000	Dạy học	Đảng Viên	CT Công đoàn	C2 Hương Canh
8./2000	12/2012	Hiệu phó	Bí thư		Trường Hương Canh 2
12/2012	8/2014	Hiệu trưởng	Bí Thư	BCHCĐ	THCS Quất Lưu
8/2014	8./2010	Hiệu trưởng	Bí Thư	BCHCĐ	THCS Lý Tự Trọng
9/2010	11/2015	Hiệu trưởng	Bí Thư	BCHCĐ	THCS Hương Canh

77. Quá trình công tác ở nước ngoài: Không

Năm	Tên nước	Lý do	Cơ quan quyết định	Nguồn kinh phí

78. Quá trình tham gia đại biểu Quốc hội và Hội đồng nhân dân các cấp: Không

Từ tháng, năm	đến tháng, năm	Loại hình đại biểu (Đại biểu Quốc hội/HĐND)	Nhiệm kỳ	Thông tin chi tiết (Chuyên trách/không chuyên trách)
…./……	…./……
…./……	…./……

79. Tham gia nghiên cứu khoa học (cấp cơ sở, cấp tỉnh, cấp bộ, cấp nhà nước): Không

Năm

tham gia

Tên đề tài

Cấp đề tài

Tư cách tham gia (chủ nhiệm đề tài, thành viên)

Kết quả đánh giá

80. Kết quả đánh giá, xếp loại công tác 3 năm gần nhất:

Năm	Xếp loại
2015	Hoàn Thành tốt nhiệm vụ - XLLĐTT
2014	Hoàn Thành tốt nhiệm vụ - XLLĐTT
2013	Hoàn thành nhiệm vụ

III. QUAN HỆ GIA ĐÌNH VÀ THU NHẬP, TÀI SẢN:

81. Về bản thân: Bố, mẹ, vợ (chồng), các con, anh chị em ruột

Mối quan hệ	Họ và tên	Năm sinh	Quê quán (ghi cấp huyện - tỉnh), nghề nghiệp, chức danh, chức vụ, đơn vị, công tác, học tập, nơi ở (trong, ngoài nước); thành viên các tổ chức chính trị-xã hội ... (nếu đã qua đời chỉ cần ghi: Đã chết)
Bố	Nguyễn Văn Canh	1914	Sông Thao – Phú Thọ già yếu
Mẹ	Nguyễn Thị Loan	1921	Bình Xuyên – Vĩnh Phúc già yếu
Vợ (chồng)	Trần Thị Tô	1959	Bình Xuyên – Vĩnh Phúc Giáo viên về hưu
Con	Nguyễn Cao Cường	1980	Hà Đông – Hà Nội : nhân viên tập đoàn bưu chính viễn thông
Con	Nguyễn Thị Bích Ngọc	1982	Vĩnh Yên – Vĩnh Phúc : nhân viên Thuế huyện Tam Dương
Con	Nguyễn hồng Nhung	1990	Bình Xuyên – Vĩnh Phúc: Nhân viên ngân hàng BIDV Vĩnh Phúc
Anh chị em ruột
Anh	Nguyễn Hồng Cư	1951	Bình Xuyên – Vĩnh Phúc: làm ruộng tại TT Hương Canh

82. Bố, mẹ, anh chị em ruột (bên vợ hoặc chồng):

Mối quan hệ	Họ và tên	Năm sinh	Quê quán (ghi cấp huyện - tỉnh), nghề nghiệp, chức danh, chức vụ, đơn vị, công tác, học tập, nơi ở (trong, ngoài nước); thành viên các tổ chức chính trị-xã hội... (nếu đã qua đời chỉ cần ghi: Đã chết)
Bố	Trần Đăng Phong		Già Đã chết
Mẹ	Nguyễn Thị Phương		Già Đã chết
Anh chị em ruột
anh	Trần Ngọc Lân	1945	Bình Xuyên – Vĩnh Phúc : hưu tại TT Hương Canh
Chị	Trần Thị Phi	1949	Bình Xuyên – Vĩnh Phúc : Làm ruộng TT Hương Canh

83. Nguồn thu nhập chính, tài sản chính của gia đình:

- Lương (tổng cả năm): 180.000.000.VN đồng

- Các nguồn thu nhập khác (tổng cả năm): Không

- Nhà ở: + Được cấp, được thuê, loại nhà: Không, tổng diện tích sử dụng: ...............m².

+ Nhà tự mua, tự xây, loại nhà: c4, tổng diện tích sử dụng: 148 m².

- Đất ở: + Đất được cấp: 1770. m².

+ Đất tự mua: 0 m².

- Đất sản xuất kinh doanh (tổng diện tích đất được cấp, tự mua, tự khai phá…):Không

- Ô tô, mô tô, xe gắn máy…những động sản khác (theo quy định của pháp luật phải đăng ký sử dụng và được cấp giấy đăng ký có tổng giá trị mỗi loại từ 50 triệu đồng trở lên):Không

- Kim loại quý, đá quý, cổ phiếu, vốn góp vào các cơ sở kinh doanh, các loại giấy tờ có giá trị chuyển nhượng khác (có tổng giá trị quy đổi mỗi loại từ 50 triệu đồng trở lên):Không

- Tài sản, tài khoản ở nước ngoài (gồm tất cả tài sản như đã kê khai ở trên nằm ngoài lãnh thổ Việt Nam):Không

- Các khoản nợ (các khoản phải trả, giá trị các tài sản quản lý hộ, giữ hộ có tổng giá trị quy đổi từ 50 triệu đồng trở lên): 300.000.000 đồng tại ngân hàng BIDV

Vĩnh Phúc, ngày 12 tháng 11 năm 2015

Người khai

Tôi xin cam đoan những

lời khai trên đây là đúng sự thật

(Ký tên, ghi rõ họ tên)

NGUYỄN VĂN CỰ

Xác nhận kiểm tra

CC,VC làm công tác tổ chức cán bộ của cơ quan, đơn vị

(Ký tên, ghi rõ họ tên)

Thủ trưởng cơ quan, đơn vị

sử dụng CBCCVC

(Ký tên, đóng dấu)

Ảnh 4 x 6 cm

(đóng dấu

giáp lai)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------------------------------------------------------------------

PHIẾU CÁN BỘ, CÔNG CHỨC, VIÊN CHỨC

(Dùng cho phần mềm Quản lý cán bộ, công chức, viên chức tỉnh Vĩnh Phúc)

I. THÔNG TIN CHUNG VỀ CÁN BỘ, CÔNG CHỨC, VIÊN CHỨC:

1. Cơ quan, đơn vị có thẩm quyền quản lý CBCCVC: UBND Huyện Bình Xuyên

2. Cơ quan, đơn vị sử dụng CBCCVC: Trường THCS Hương Canh – TT Hương Canh

3. Phòng, Ban, Chi cục, Trung tâm, Khoa, Tổ Sinh- Hóa- Địa Trường THCS Hương Canh

4. Phòng, Trạm, Hạt, Đội, Chi nhánh… thuộc Chi cục, Trung tâm: PGD- ĐT Bình Xuyên

5. Mã số hồ sơ (nếu có): ……………………………...

6. Số hiệu CBCCVC (dự phòng cho tương lai): ………………………

7. Họ và tên khai sinh (viết chữ in hoa): TRẦN THỊ SỰ.

8. Tên gọi khác:……………………..…………………………

9. Ngày tháng năm sinh: 06/01/1966

10. Giới tính (nam, nữ): nữ

11. Nơi sinh: TT Hương Canh- HuyệnBình Xuyên- Tỉnh Vĩnh Phúc

(Ghi theo tên địa danh hiện tại)

12. Quê quán: TT Hương Canh- HuyệnBình Xuyên- Tỉnh Vĩnh Phúc

(Ghi theo tên địa danh hiện tại)

13. Dân tộc: Kinh

14. Tôn giáo: Không

15. Thành phần gia đình xuất thân : Nông dân

(Công nhân, nông dân, cán bộ, công chức, viên chức, trí thức, quân nhân, tiểu thương……)

16. Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: Thị trấn Hương Canh- Huyện Bình Xuyên- Tỉnh Vĩnh Phúc.

(Ghi xã/phường/thị trấn, huyện/thành/thị, tỉnh/thành)

17. Nơi ở hiện nay: Khu phố II Thị trấn Hương Canh - Huyện Bình Xuyên- Tỉnh Vĩnh Phúc

(Ghi xã/phường/thị trấn, huyện/thành/thị, tỉnh/thành)

18. Điện thoại: Cơ quan: 02113866271

Nhà riêng:……………

Di động: 0985333477

19. Email công vụ: tranthisu@gmail.com

Email khác:…

20. Số CMND: 135327226

Ngày cấp: 14/06/2006

Nơi cấp:Công an Tỉnh Vĩnh Phúc

21. Mã công dân (dự phòng cho tương lai):………………………………………

22. Số hộ chiếu

Phổ thông:………….………......

Ngày cấp:….…/..…../…....

Công vụ:………….………......

Ngày cấp:….…/…..../…....

23. Số sổ BHXH: 8305001167

24. Là đại biểu (P)

Quốc hội / HĐND cấp tỉnh / HĐND cấp huyện / HĐND cấp xã

25. Nghề nghiệp khi được tuyển dụng/hợp đồng lần đầu (ghi nghề được đào tạo): Cao đẳng sư phạm

26. Ngày được tuyển dụng/hợp đồng:01/08/1989 Ngày được công nhận hết thời gian tập sự/thử việc:01/08/1991

27. Cơ quan, đơn vị tuyển dụng/hợp đồng: UBND Huyện Tam Đảo

28. Đang trong thời gian tập sự/thử việc? (P): £ Thời gian từ ngày …../ .…/.… đến ngày..…/ .…/…

29. Hình thức tuyển dụng: (P) Thi tuyển: £ Xét tuyển: R Đặc cách: £ Tuyển thẳng: £

30. Ngày vào cơ quan, đơn vị hiện nay: 01/ 10/ 1998

31. Vị trí việc làm đang đảm nhiệm: Giáo viên

32. Chức vụ (chức danh) hiện tại: Giáo viên

Ngày bổ nhiệm:……/.….. /…..........

33. Chức vụ, chức danh kiêm nhiệm: Tổ trưởng

Ngày bổ nhiệm: 01/07/ 2013.

34. Chức vụ đảng, đoàn thể:………………………….

35. Ngạch/hạng: GVTHCS

Mã ngạch/hạng:15a202

36. Ngày bổ nhiệm ngạch/thăng hạng:……/……/ ..…..

37. Bậc lương hiện hưởng: 09

Hệ số: 4,58

Ngày hưởng: 01/10/2014

38. Mốc thời gian xét nâng lương lần sau: 01/ 10/ 2017

39. Diễn biến tiền lương: (theo bậc, hệ số lương tính từ tháng 01 năm 2006 đến thời điểm kê khai)

Tháng/năm

01/2006

10/2008

10/2011

10/2014

Ngạch/hạng

15a202

Bậc lương

Hệ số lương

3,65

3,96

4,27

4,58

40. Phụ cấp (tại thời điểm kê khai)

40.1. Hệ số phụ cấp chức vụ:……….

40.2. Hệ số phụ cấp chức vụ kiêm nhiệm:0,2

40.3. Phụ cấp công vụ (%):…….......

40.4. Phụ cấp thâm niên vượt khung (%):……..... Ngày hưởng PCTNVK:……/......../...........

40.5. Phụ cấp thâm niên ngành (%): 23 Ngày hưởng PCTNN: 01/08/2014.

40.6. Phụ cấp ưu đãi ngành (%): 30

40.7. Hệ số phụ cấp độc hại:………….

40.8. Hệ số chênh lệch bảo lưu:………….

40.9. Hệ số phụ cấp vượt khung:……….

40.10. Hệ số phụ cấp khu vực:……….

40.11. Hệ số phụ cấp phân loại xã:……..

40.12. Hệ số phụ cấp lâu năm:……….

40.13. Hệ số phụ cấp thu hút:………….

40.14. Phụ cấp khác (không bao gồm các loại phụ cấp trên):……………………..……Hệ số:……..….

41. Trình độ giáo dục phổ thông: R Lớp: 10/10

£ Lớp: …

£ Bổ túc văn hóa

42. Trình độ chuyên môn cao nhất (TSKH, TS, ThS, Bác sỹ, cử nhân, kỹ sư, cao đẳng, trung cấp…): Cao đẳng.

43. Ngành đào tạo: Sư phạm

44. Chuyên ngành: Địa lý

45. Năm tốt nghiệp: 1987

46. Kết quả tốt nghiệp loại: Trung bình

47. Quá trình đào tạo, bồi dưỡng (chuyên môn, nghiệp vụ, lý luận, chính trị, ngoại ngữ, tin học, an ninh, quốc phòng):

Tên cơ sở đào tạo, bồi dưỡng	Chuyên ngành đào tạo, bồi dưỡng	Từ tháng, năm - đến tháng, năm	Hình thức đào tạo	Văn bằng, chứng chỉ, trình độ gì
Cao đẳng sư phạm Phú Thọ	Sư phạm Địa lý	10/1984-06/1987.	Chính quy	Cao đẳng sư phạm
		…./…-…./….
		…./…-…./….
		…./…-…./….
		…./…-…./….

(Hình thức đào tạo: Chính quy, tại chức, chuyên tu, bồi dưỡng…/ Văn bằng: Tiến sĩ, Thạc sỹ, Đại học…)

48. Trình độ lý luận chính trị (P)

Sơ cấp: £ Trung cấp: £ Cao cấp: £ Cử nhân: £

49. Trình độ quản lý QLNN (P)

Cán sự: £ CV: £ CVC: £ CVCC: £

50. Ngoại ngữ (tên ngoại ngữ, trình độ A,B,C, cấp độ A1 - C2, cử nhân): không

51. Chứng chỉ ngoại ngữ quốc tế:…………, Điểm TBC:……, Năm cấp chứng chỉ: ........

52. Trình độ tin học (A,B,C, văn phòng, cử nhân, chứng chỉ khác…): Chứng chỉ A

53. Tiếng dân tộc thiểu số:…………………………..

54. Sở trường công tác: Dạy học

Công việc đã làm lâu nhất: Dạy học

55. Ngày vào Đoàn TNCSHCM: ……. /…..…/……

Nơi vào Đoàn (nơi kết nạp): THPT Bình Xuyên

56. Chức vụ Đoàn hiện nay:…..…………..……………………..………

57. Ngày vào Đảng CSVN: 21/ 11/ 2002

Ngày chính thức: 21/ 11/ 2003

58. Nơi kết nạp:Chi bộ Trường THCS Hương Canh

59. Chức vụ đảng hiện nay:……..……

60. Ngày tham gia cách mạng: 01/08/1989

61. Ngày tham gia các tổ chức chính trị - xã hội:……/……./…… Vai trò:………………………….

(Ngày tham gia tổ chức: Đoàn, Hội,… và làm việc gì trong tổ chức đó)

62. Ngày nhập ngũ……/……./……,

62.1. Ngày xuất ngũ:……/………/……

62.2. Quân hàm, chức vụ cao nhất (trong quân đội):…………………Năm:…………

63. Danh hiệu được phong tặng cao nhất:…..……..………

Năm phong tặng:..……

(Anh hùng lao động, anh hùng lực lượng vũ trang, nhà giáo, thầy thuốc, nghệ sĩ ưu tú và nhân dân)

64. Tình trạng sức khoẻ: Bình thường

(Tốt, bình thường, yếu hoặc có bệnh mãn tính gì)

65. Nhóm máu:..………..………

66. Chiều cao 158cm

67. Cân nặng: 54 kg

68. Là thương binh hạng:……/……

69. Bệnh binh/thương tật:..…….%.……

70. Là con gia đình chính sách:...................................................................................

(Con thương binh, con liệt sĩ, người nhiễm chất độc da cam Dioxin, gia đình có công với cách mạng…)

71. Khen thưởng cao nhất (hình thức):.CSTĐCS

Năm: 2012

72. Kỷ luật cao nhất (về đảng, chính quyền, đoàn thể): không

Năm:……..…..

II. ĐẶC ĐIỂM LỊCH SỬ BẢN THÂN VÀ CÁC QUÁ TRÌNH:

Trong chế độ cũ chưa sinh.

74. Tham gia hoặc có quan hệ với các tổ chức chính trị, kinh tế, xã hội nào ở nước ngoài (thời gian, làm gì, tổ chức nào, đặt trụ sở ở đâu……?)

Không

75. Có thân nhân (cha, mẹ, vợ, chồng, con, anh chị em ruột ở nước ngoài, làm gì, địa chỉ….)?

Không

76. Quá trình công tác (lấy chức danh, chức vụ chính quyền làm cơ sở để kê khai các nội dung còn lại):

Từ tháng, năm	đến tháng, năm	Chức danh, chức vụ			Cơ quan, đơn vị công tác
Từ tháng, năm	đến tháng, năm	Chính quyền	Đảng	Đoàn thể	Cơ quan, đơn vị công tác
08/1989	10/1994				GV- Trường cấp 1,2 Sơn lôi
…11./1994	09/1998				GV- Trường Tiểu học Hương Canh A
10/1998	nay				GV- Trường THCS Hương Canh
………	… ……
…./……	…./……
…./……	…./……
…./……	…./……
…./……	…./……
…./……	…./……
…./……	…./……

77. Quá trình công tác ở nước ngoài:

Năm	Tên nước	Lý do	Cơ quan quyết định	Nguồn kinh phí

78. Quá trình tham gia đại biểu Quốc hội và Hội đồng nhân dân các cấp:

Từ tháng, năm	đến tháng, năm	Loại hình đại biểu (Đại biểu Quốc hội/HĐND)	Nhiệm kỳ	Thông tin chi tiết (Chuyên trách/không chuyên trách)
…./……	…./……
…./……	…./……

79. Tham gia nghiên cứu khoa học (cấp cơ sở, cấp tỉnh, cấp bộ, cấp nhà nước):

Năm

tham gia

Tên đề tài

Cấp đề tài

Tư cách tham gia (chủ nhiệm đề tài, thành viên)

Kết quả đánh giá

80. Kết quả đánh giá, xếp loại công tác 3 năm gần nhất:

Năm	Xếp loại
2015	Hoàn thành tốt nhiệm vụ- XLLĐTT
2014	Hoàn thành tốt nhiệm vụ- XLLĐTT
2013	Hoàn thành tốt nhiệm vụ- XLLĐTT

III. QUAN HỆ GIA ĐÌNH VÀ THU NHẬP, TÀI SẢN:

81. Về bản thân: Bố, mẹ, vợ (chồng), các con, anh chị em ruột

Mối quan hệ	Họ và tên	Năm sinh	Quê quán (ghi cấp huyện - tỉnh), nghề nghiệp, chức danh, chức vụ, đơn vị, công tác, học tập, nơi ở (trong, ngoài nước); thành viên các tổ chức chính trị-xã hội ... (nếu đã qua đời chỉ cần ghi: Đã chết)
Bố	Trần Thế Tuyết	1935	Đã chết
Mẹ	Trần Thị Bằng	1937	ở nhà
Vợ (chồng)	Nguyễn Thế Quang	1962	Đã chết
Con	Nguyễn Thị Quỳnh Dung	1989	Cán bộ ngân hàng TMCP công thương
Con	Nguyễn Thế Tùng	1994	Sinh viên trường Học viện tài chính

Chị ruột	Trần Thị Ánh	1960	Nghỉ hưu tại thị xã Phúc Yên
Chị ruột	Trần Thị Xuân	1963	Đã chết
Em ruột	Trần Việt	1968	Đã chết
Em ruột	Trần Bắc	1971	Công nhân công ty Toyota- Phúc yên
Em ruột	Trần Thị Nam	1974	Giáo viên trường Tiểu học Hương Canh B

82. Bố, mẹ, anh chị em ruột (bên vợ hoặc chồng):

Mối quan hệ	Họ và tên	Năm sinh	Quê quán (ghi cấp huyện - tỉnh), nghề nghiệp, chức danh, chức vụ, đơn vị, công tác, học tập, nơi ở (trong, ngoài nước); thành viên các tổ chức chính trị-xã hội... (nếu đã qua đời chỉ cần ghi: Đã chết)
Bố	Nguyễn Thế Kỷ	1938	Khu phố II- TT Hương Canh- Bình Xuyên- Vĩnh Phúc
Mẹ	Nguyễn Thị Cảnh	1942	Khu phố II- TT Hương Canh- Bình Xuyên- Vĩnh Phúc
Em chồng	Nguyễn Thị Kim Thóa	1964	Cán bộ ngân hàng TMCP nông nghiệp tỉnh Vĩnh Phúc
Em chồng	Nguyễn Thế Sơn	1973	Đã chết
Em chồng	Nguyễn Thị Hương	1976	Giáo viên trường Tiểu học Quất Lưu

83. Nguồn thu nhập chính, tài sản chính của gia đình:

- Lương (tổng cả năm): ...........91 triệu đồng.........................................

- Các nguồn thu nhập khác (tổng cả năm): ...............................................................................

- Nhà ở: + Được cấp, được thuê, loại nhà: .............., tổng diện tích sử dụng: ...............m².

+ Nhà tự mua, tự xây, loại nhà: ......, tổng diện tích sử dụng: .. m².

- Đất ở: + Đất được cấp: ........................... m².

+ Đất tự mua: 100 m².

- Đất sản xuất kinh doanh (tổng diện tích đất được cấp, tự mua, tự khai phá…):………......................

- Ô tô, mô tô, xe gắn máy…những động sản khác (theo quy định của pháp luật phải đăng ký sử dụng và được cấp giấy đăng ký có tổng giá trị mỗi loại từ 50 triệu đồng trở lên): không

- Kim loại quý, đá quý, cổ phiếu, vốn góp vào các cơ sở kinh doanh, các loại giấy tờ có giá trị chuyển nhượng khác (có tổng giá trị quy đổi mỗi loại từ 50 triệu đồng trở lên): không

- Tài sản, tài khoản ở nước ngoài (gồm tất cả tài sản như đã kê khai ở trên nằm ngoài lãnh thổ Việt Nam): không

- Các khoản nợ (các khoản phải trả, giá trị các tài sản quản lý hộ, giữ hộ có tổng giá trị quy đổi từ 50 triệu đồng trở lên): không

Vĩnh Phúc, ngày 12 tháng 11 năm 2015

Người khai

Tôi xin cam đoan những

lời khai trên đây là đúng sự thật

(Ký tên, ghi rõ họ tên)

Trần Thị Sự

Xác nhận kiểm tra

CC,VC làm công tác tổ chức cán bộ của cơ quan, đơn vị

(Ký tên, ghi rõ họ tên)

Thủ trưởng cơ quan, đơn vị

sử dụng CBCCVC

(Ký tên, đóng dấu)

Nguyễn Văn Cự

HƯỚNG DẪN

Kê khai Phiếu cán bộ, công chức, viên chức

I. Giới thiệu chung về Phiếu CBCCVC

II. Một số nội dung lưu ý khi kê khai phiếu CBCCVC

1. Cơ quan, đơn vị có thẩm quyền quản lý CBCCVC:

- Đối với CBCCVC các sở, ban, ngành, đơn vị sự nghiệp trực thuộc UBND tỉnh và các phòng, ban chuyên môn trực thuộc UBND cấp huyện thì ghi: UBND tỉnh

2. Cơ quan, đơn vị sử dụng CBCCVC:

3. Phòng, Ban, Chi cục, Trung tâm, Khoa, Tổ thuộc cơ quan, đơn vị:

4. Về các mốc thời gian: Đề nghị ghi đầy đủ 02 số cho ngày, 02 số cho tháng, 04 số cho năm

5. Những nội dung ghi trong phần mở ngoặc (dự phòng cho tương lai) hoặc (nếu có) như: Số hiệu CBCCVC, Mã số hồ sơ, Mã số công dân: Tạm thời không ghi.

6. Thông tin về ngạch/hạng:

- Đối với công chức: Ghi mã ngạch tương ứng. Ví dụ: 01002, 01003…

Ảnh 4 x 6 cm

(đóng dấu

giáp lai)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------------------------------------------------------------------

PHIẾU CÁN BỘ, CÔNG CHỨC, VIÊN CHỨC

(Dùng cho phần mềm Quản lý cán bộ, công chức, viên chức tỉnh Vĩnh Phúc)

I. THÔNG TIN CHUNG VỀ CÁN BỘ, CÔNG CHỨC, VIÊN CHỨC:

1. Cơ quan, đơn vị có thẩm quyền quản lý CBCCVC: UBNN huyện Binh Xuyên

2. Cơ quan, đơn vị sử dụng CBCCVC: Trường THCS Hương Canh – TT Hương Canh

3. Phòng, Ban, Chi cục, Trung tâm, Khoa, Tổ: Toán - Lý

4. Phòng, Trạm, Hạt, Đội, Chi nhánh… thuộc Chi cục, Trung tâm:… Phòng GD&ĐT Bình Xuyên

5. Mã số hồ sơ (nếu có): ……………………………...

6. Số hiệu CBCCVC (dự phòng cho tương lai): ………………………

7. Họ và tên khai sinh (viết chữ in hoa):.......TRẦN NGỌC MINH

8. Tên gọi khác:…………Không…………..…………………………

9. Ngày tháng năm sinh:14/03/1978

10. Giới tính (nam, nữ): …Nam……….

11. Nơi sinh: TT Hương Canh / Huyện Bình Xuyên / Tỉnh Vĩnh Phúc

12. Quê quán: TT Hương Canh / Huyện Bình Xuyên / Tỉnh Vĩnh Phúc

13. Dân tộc: Kinh

14. Tôn giáo:Không

15. Thành phần gia đình xuất thân :Nông dân

16. Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:TT Hương Canh / Huyện Bình Xuyên / Tỉnh Vĩnh Phúc

17. Nơi ở hiện nay: TT Hương Canh / Huyện Bình Xuyên / Tỉnh Vĩnh Phúc

18. Điện thoại: Cơ quan:……………

Nhà riêng:02113899759

Di động:01696165820

19. Email công vụ: c2huongcanh@gmail.com

Email khác: Không

20. Số CMND:135600339

Ngày cấp:11/06/2009

Nơi cấp: CA Tỉnh Vĩnh Phúc

21. Mã công dân (dự phòng cho tương lai):………………………………………

22. Số hộ chiếu

Phổ thông:………….………......

Ngày cấp:….…/..…../…....

Công vụ:………….………......

Ngày cấp:….…/…..../…....

23. Số sổ BHXH:…0608020101…………………………………

24. Là đại biểu (P)

Quốc hội / HĐND cấp tỉnh / HĐND cấp huyện / HĐND cấp xã

25. Nghề nghiệp khi được tuyển dụng/hợp đồng lần đầu (ghi nghề được đào tạo): Giáo Viên

26. Ngày được tuyển dụng/hợp đồng: 01/09/2003 Ngày được công nhận hết thời gian tập sự/thử việc:01/04/2004

27. Cơ quan, đơn vị tuyển dụng/hợp đồng: UBNN Huyện Binh Xuyên_Vĩnh Phúc

28. Đang trong thời gian tập sự/thử việc? (P): £ Thời gian từ ngày …../ .…/.… đến ngày..…/ .…/…

29. Hình thức tuyển dụng: (P) Thi tuyển: £ Xét tuyển: £ Đặc cách: £ Tuyển thẳng: £

30. Ngày vào cơ quan, đơn vị hiện nay:10/ 03/2009

31. Vị trí việc làm đang đảm nhiệm: Tổ Trưởng Tổ Toán-Lý

32. Chức vụ (chức danh) hiện tại: Tổ trưởng

Ngày bổ nhiệm:02/.08/2011

33. Chức vụ, chức danh kiêm nhiệm: ..…………..………

Ngày bổ nhiệm:…../.……/…..........

34. Chức vụ đảng, đoàn thể:Không

35. Ngạch/hạng:Viên chức

Mã ngạch/hạng:15a201

36. Ngày bổ nhiệm ngạch/thăng hạng:……/……/ ..…..

37. Bậc lương hiện hưởng: 4

Hệ số:3,33

Ngày hưởng: 01/04/2013

38. Mốc thời gian xét nâng lương lần sau:01/ 04/ 2016

39. Diễn biến tiền lương: (theo bậc, hệ số lương tính từ tháng 01 năm 2006 đến thời điểm kê khai)

Tháng/năm

01/2006

4/2007

4/2010

4/2013

Ngạch/hạng

15a201

Bậc lương

Hệ số lương

2,34

2,67

3,00

3,33

40. Phụ cấp (tại thời điểm kê khai)

40.1. Hệ số phụ cấp chức vụ:

40.2. Hệ số phụ cấp chức vụ kiêm nhiệm:0,2

40.3. Phụ cấp công vụ (%):…….......

40.4. Phụ cấp thâm niên vượt khung (%):……..... Ngày hưởng PCTNVK:……/......../...........

40.5. Phụ cấp thâm niên ngành (%):10%....... … Ngày hưởng PCTNN:……/......../...........

40.6. Phụ cấp ưu đãi ngành (%):30%

40.7. Hệ số phụ cấp độc hại:………….

40.8. Hệ số chênh lệch bảo lưu:………….

40.9. Hệ số phụ cấp vượt khung:……….

40.10. Hệ số phụ cấp khu vực:……….

40.11. Hệ số phụ cấp phân loại xã:……..

40.12. Hệ số phụ cấp lâu năm:……….

40.13. Hệ số phụ cấp thu hút:………….

40.14. Phụ cấp khác (không bao gồm các loại phụ cấp trên):……………………..……Hệ số:……..….

41. Trình độ giáo dục phổ thông: £ Lớp: …/10

£ Lớp: 12/12

£ Bổ túc văn hóa

42. Trình độ chuyên môn cao nhất (TSKH, TS, ThS, Bác sỹ, cử nhân, kỹ sư, cao đẳng, trung cấp…):Cử nhân

43. Ngành đào tạo:Sư phạm

44. Chuyên ngành: Toán - tin

45. Năm tốt nghiệp:2004

46. Kết quả tốt nghiệp loại:Khá

47. Quá trình đào tạo, bồi dưỡng (chuyên môn, nghiệp vụ, lý luận, chính trị, ngoại ngữ, tin học, an ninh, quốc phòng):

Tên cơ sở đào tạo, bồi dưỡng	Chuyên ngành đào tạo, bồi dưỡng	Từ tháng, năm - đến tháng, năm	Hình thức đào tạo	Văn bằng, chứng chỉ, trình độ gì
CĐSP Vĩnh Phúc	Toán_Lý	9/1997-5/2001	Chính quy	Cử Nhân
ĐHKHTN_ĐHQG Hà Nội	Toán_Tin	10/2001-10/2004	Tại Chức	Cử Nhân
		…./…-…./….
		…./…-…./….
		…./…-…./….
		…./…-…./….

(Hình thức đào tạo: Chính quy, tại chức, chuyên tu, bồi dưỡng…/ Văn bằng: Tiến sĩ, Thạc sỹ, Đại học…)

48. Trình độ lý luận chính trị (P)

Sơ cấp: £ Trung cấp: £ Cao cấp: £ Cử nhân: £

49. Trình độ quản lý QLNN (P)

Cán sự: £ CV: £ CVC: £ CVCC: £

50. Ngoại ngữ (tên ngoại ngữ, trình độ A,B,C, cấp độ A1 - C2, cử nhân):………………

51. Chứng chỉ ngoại ngữ quốc tế:…………, Điểm TBC:……, Năm cấp chứng chỉ: ........

52. Trình độ tin học (A,B,C, văn phòng, cử nhân, chứng chỉ khác…):

53. Tiếng dân tộc thiểu số:…………………………..

54. Sở trường công tác: .........................................

Công việc đã làm lâu nhất: ................................

55. Ngày vào Đoàn TNCSHCM: 26/03/1992

Nơi vào Đoàn: Trường THCS Hương Canh

56. Chức vụ Đoàn hiện nay:…..…………..…Không…………………..………

57. Ngày vào Đảng CSVN: 24/06/2008

Ngày chính thức: 24/06/2009

58. Nơi kết nạp: Trường THCS Trung Mỹ

59. Chức vụ đảng hiện nay:Không

60. Ngày tham gia cách mạng:01/09/2003

61. Ngày tham gia các tổ chức chính trị - xã hội:……/……./…… Vai trò:………………………….

(Ngày tham gia tổ chức: Đoàn, Hội,… và làm việc gì trong tổ chức đó)

62. Ngày nhập ngũ……/……./……,

62.1. Ngày xuất ngũ:……/………/……

62.2. Quân hàm, chức vụ cao nhất (trong quân đội):…………………Năm:…………

63. Danh hiệu được phong tặng cao nhất:…..……..………

Năm phong tặng:..……

(Anh hùng lao động, anh hùng lực lượng vũ trang, nhà giáo, thầy thuốc, nghệ sĩ ưu tú và nhân dân)

64. Tình trạng sức khoẻ:TốT

(Tốt, bình thường, yếu hoặc có bệnh mãn tính gì)

65. Nhóm máu:..………..………

66. Chiều cao.170 cm

67. Cân nặng:65 kg

68. Là thương binh hạng:……/……

69. Bệnh binh/thương tật:..…….%.……

70. Là con gia đình chính sách:...................................................................................

(Con thương binh, con liệt sĩ, người nhiễm chất độc da cam Dioxin, gia đình có công với cách mạng…)

71. Khen thưởng cao nhất (hình thức): CSTĐ Cơ sở

Năm:2012

72. Kỷ luật cao nhất (về đảng, chính quyền, đoàn thể):...………..……..…

Năm:……..…..

II. ĐẶC ĐIỂM LỊCH SỬ BẢN THÂN VÀ CÁC QUÁ TRÌNH:

……………………………………………………………………………………………………

74. Tham gia hoặc có quan hệ với các tổ chức chính trị, kinh tế, xã hội nào ở nước ngoài (thời gian, làm gì, tổ chức nào, đặt trụ sở ở đâu……?)

…………………………………………………………………………….………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

75. Có thân nhân (cha, mẹ, vợ, chồng, con, anh chị em ruột ở nước ngoài, làm gì, địa chỉ….)?

…………………………………………………………………….……………………………………

……………………………………………………………………….…………………………………

76. Quá trình công tác (lấy chức danh, chức vụ chính quyền làm cơ sở để kê khai các nội dung còn lại):

Từ tháng, năm	đến tháng, năm	Chức danh, chức vụ			Cơ quan, đơn vị công tác
Từ tháng, năm	đến tháng, năm	Chính quyền	Đảng	Đoàn thể	Cơ quan, đơn vị công tác
9/2003	3/2009	Tổ Phó Tổ TN			THCS Trung Mỹ
4/2009	…./Nay	Tổ Trưởng Tổ TL			THCS Hương Canh
…./……	…./……
…./……	…./……
…./……	…./……
…./……	…./……
…./……	…./……
…./……	…./……
…./……	…./……
…./……	…./……
…./……	…./……
…./……	…./……

77. Quá trình công tác ở nước ngoài:

Năm	Tên nước	Lý do	Cơ quan quyết định	Nguồn kinh phí

78. Quá trình tham gia đại biểu Quốc hội và Hội đồng nhân dân các cấp:

Từ tháng, năm	đến tháng, năm	Loại hình đại biểu (Đại biểu Quốc hội/HĐND)	Nhiệm kỳ	Thông tin chi tiết (Chuyên trách/không chuyên trách)
…./……	…./……
…./……	…./……

79. Tham gia nghiên cứu khoa học (cấp cơ sở, cấp tỉnh, cấp bộ, cấp nhà nước):

Năm

tham gia

Tên đề tài

Cấp đề tài

Tư cách tham gia (chủ nhiệm đề tài, thành viên)

Kết quả đánh giá

2012

Phương trình chứa dấu GTTĐ

cơ sở

chủ nhiệm

tốt

80. Kết quả đánh giá, xếp loại công tác 3 năm gần nhất:

Năm	Xếp loại
2015	HTNN
2014	LĐTT
2013	CSTĐCS

III. QUAN HỆ GIA ĐÌNH VÀ THU NHẬP, TÀI SẢN:

81. Về bản thân: Bố, mẹ, vợ (chồng), các con, anh chị em ruột

Mối quan hệ	Họ và tên	Năm sinh	Quê quán (ghi cấp huyện - tỉnh), nghề nghiệp, chức danh, chức vụ, đơn vị, công tác, học tập, nơi ở (trong, ngoài nước); thành viên các tổ chức chính trị-xã hội ... (nếu đã qua đời chỉ cần ghi: Đã chết)
Bố	Trần Ngọc Giao	1941	Bình Xuyên_ Vĩnh Phúc, ở nhà
Mẹ	Phạm Thị Nhật	1939	Bình Xuyên_ Vĩnh Phúc,ở nhà
Vợ	Phùng Thị Hoa	1979	Mê linh _ Hà Nội
Con	Trần Minh Huy	2003	Bình Xuyên _ Vĩnh Phúc
Con	Trần Thị Khánh Ly	2006	Bình Xuyên _ Vĩnh Phúc
Chị gái	Trần Thị Chuông	1966	Bình Xuyên _ Vĩnh Phúc
Anh Trai	Trần Ngọc Dũng	1968	Bình Xuyên _ Vĩnh Phúc
Anh Trai	Trần Ngọc Tiến	1971	Bình Xuyên _ Vĩnh Phúc
Anh Trai	Trần Ngọc Quân	1975	Bình Xuyên _ Vĩnh Phúc

82. Bố, mẹ, anh chị em ruột: Vợ

Mối quan hệ	Họ và tên	Năm sinh	Quê quán (ghi cấp huyện - tỉnh), nghề nghiệp, chức danh, chức vụ, đơn vị, công tác, học tập, nơi ở (trong, ngoài nước); thành viên các tổ chức chính trị-xã hội... (nếu đã qua đời chỉ cần ghi: Đã chết)
Bố	Phùng Đình Hậu	1950	đã mất
Mẹ	Nguyễn Thị Chiêm	1953	Mê Linh _ Hà Nội
Anh	Phùng Đình Hậu	1976	Mê Linh _ Hà Nội
Chị	Phùng Thị Hạnh	1974	Mê Linh _ Hà Nội
em	Phùng Thị Dung	1982	Mê Linh _ Hà Nội
em	Phùng Thị Yên	1985	Mê Linh _ Hà Nội

83. Nguồn thu nhập chính, tài sản chính của gia đình:

- Lương (tổng cả năm): 120 triệu

- Các nguồn thu nhập khác (tổng cả năm): 10 triệu

- Nhà ở: + Được cấp, được thuê, loại nhà: Thuê, tổng diện tích sử dụng: 70m².

+ Nhà tự mua, tự xây, loại nhà: ................., tổng diện tích sử dụng: ...............m².

- Đất ở: + Đất được cấp: ........................... m².

+ Đất tự mua: ................................m².

- Đất sản xuất kinh doanh (tổng diện tích đất được cấp, tự mua, tự khai phá…):………......................

- Ô tô, mô tô, xe gắn máy…những động sản khác (theo quy định của pháp luật phải đăng ký sử dụng và được cấp giấy đăng ký có tổng giá trị mỗi loại từ 50 triệu đồng trở lên):…không………………………..

- Kim loại quý, đá quý, cổ phiếu, vốn góp vào các cơ sở kinh doanh, các loại giấy tờ có giá trị chuyển nhượng khác (có tổng giá trị quy đổi mỗi loại từ 50 triệu đồng trở lên):……………không………………

- Các loại tài sản khác (có giá trị quy đổi mỗi loại từ 50 triệu đồng trở lên như cây cảnh, bộ bàn ghế, tranh, ảnh, đồ mỹ nghệ và các loại tài sản khác):…………………không………..………..

- Tài sản, tài khoản ở nước ngoài (gồm tất cả tài sản như đã kê khai ở trên nằm ngoài lãnh thổ Việt Nam):…………không……….…………………….……

- Các khoản nợ (các khoản phải trả, giá trị các tài sản quản lý hộ, giữ hộ có tổng giá trị quy đổi từ 50 triệu đồng trở lên):………………không……………………………………………….

Vĩnh Phúc, ngày .17. tháng 11. năm 2015

Người khai

Tôi xin cam đoan những

lời khai trên đây là đúng sự thật

(Ký tên, ghi rõ họ tên)

Xác nhận kiểm tra

CC,VC làm công tác tổ chức cán bộ của cơ quan, đơn vị

(Ký tên, ghi rõ họ tên)

Thủ trưởng cơ quan, đơn vị

sử dụng CBCCVC

(Ký tên, đóng dấu)

Trần Ngọc Minh

HƯỚNG DẪN

Kê khai Phiếu cán bộ, công chức, viên chức

I. Giới thiệu chung về Phiếu CBCCVC

II. Một số nội dung lưu ý khi kê khai phiếu CBCCVC

1. Cơ quan, đơn vị có thẩm quyền quản lý CBCCVC:

- Đối với CBCCVC các sở, ban, ngành, đơn vị sự nghiệp trực thuộc UBND tỉnh và các phòng, ban chuyên môn trực thuộc UBND cấp huyện thì ghi: UBND tỉnh

2. Cơ quan, đơn vị sử dụng CBCCVC:

3. Phòng, Ban, Chi cục, Trung tâm, Khoa, Tổ thuộc cơ quan, đơn vị:

4. Về các mốc thời gian: Đề nghị ghi đầy đủ 02 số cho ngày, 02 số cho tháng, 04 số cho năm

5. Những nội dung ghi trong phần mở ngoặc (dự phòng cho tương lai) hoặc (nếu có) như: Số hiệu CBCCVC, Mã số hồ sơ, Mã số công dân: Tạm thời không ghi.

6. Thông tin về ngạch/hạng:

- Đối với công chức: Ghi mã ngạch tương ứng. Ví dụ: 01002, 01003…

Ảnh 4 x 6 cm

(đóng dấu

giáp lai)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------------------------------------------------------------------

PHIẾU CÁN BỘ, CÔNG CHỨC, VIÊN CHỨC

(Dùng cho phần mềm Quản lý cán bộ, công chức, viên chức tỉnh Vĩnh Phúc)

I. THÔNG TIN CHUNG VỀ CÁN BỘ, CÔNG CHỨC, VIÊN CHỨC:

1. Cơ quan, đơn vị có thẩm quyền quản lý CBCCVC: UBND Huyện Bình Xuyên

2. Cơ quan, đơn vị sử dụng CBCCVC: Trường THCS Hương Canh – TT Hương Canh

3. Phòng, Ban, Chi cục, Trung tâm, Khoa, Tổ Văn – Sử thuộc cơ quan, đơn vị: Trường THCS Hương Canh – TT Hương Canh

4. Phòng, Trạm, Hạt, Đội, Chi nhánh… thuộc Chi cục, Trung tâm: PGD- ĐT Bình Xuyên

5. Mã số hồ sơ (nếu có): ……………………………...

6. Số hiệu CBCCVC (dự phòng cho tương lai): ………………………

7. Họ và tên khai sinh (viết chữ in hoa):NGUYỄN THỊ THANH GIANG

8. Tên gọi khác: Không

9. Ngày tháng năm sinh:10/10/1978

10. Giới tính (nam, nữ): Nữ

11. Nơi sinh: Xã/phường/thị trấn/bệnh viện:Cao Phong Huyện/thành/thị: Sông Lô Tỉnh/thành phố:Vĩnh Phúc

12. Quê quán: Xã/phường/thị trấn: Cao Phong Huyện/thành/thị: Sông Lô Tỉnh/thành phố: Vĩnh Phúc

(Ghi theo tên địa danh hiện tại)

13. Dân tộc: Kinh

14. Tôn giáo: Không

15. Thành phần gia đình xuất thân : Nông dân

(Công nhân, nông dân, cán bộ, công chức, viên chức, trí thức, quân nhân, tiểu thương……)

16. Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: Hương Canh - Bình Xuyên – Vĩnh Phúc

(Ghi xã/phường/thị trấn, huyện/thành/thị, tỉnh/thành)

17. Nơi ở hiện nay: Hương Canh - Bình Xuyên – Vĩnh Phúc

(Ghi xã/phường/thị trấn, huyện/thành/thị, tỉnh/thành)

18. Điện thoại: Cơ quan: 02113866271

Nhà riêng: Không

Di động:01654035668

19. Email công vụ: c2huongcanh@gmail.com

Email khác:……………………………………

20. Số CMND: 135755630

Ngày cấp: 05/04/2012

Nơi cấp: CA Vĩnh Phúc

21. Mã công dân (dự phòng cho tương lai):………………………………………

22. Số hộ chiếu

Phổ thông:………….………......

Ngày cấp:….…/..…../…....

Công vụ:………….………......

Ngày cấp:….…/…..../…....

23. Số sổ BHXH: 8304004292

24. Là đại biểu (P)

Quốc hội / HĐND cấp tỉnh / HĐND cấp huyện / HĐND cấp xã

25. Nghề nghiệp khi được tuyển dụng/hợp đồng lần đầu (ghi nghề được đào tạo): Giáo viên

26. Ngày được tuyển dụng/hợp đồng: 27/9/2002 Ngày được công nhận hết thời gian tập sự/thử việc:01/4/2003

27. Cơ quan, đơn vị tuyển dụng/hợp đồng: Ban TC Chính quyên tỉnh vĩnh phúc

28. Đang trong thời gian tập sự/thử việc? (P): £ Thời gian từ ngày …../ .…/.… đến ngày..…/ .…/…

29. Hình thức tuyển dụng: (P) Thi tuyển: (P) Xét tuyển: £ Đặc cách: £ Tuyển thẳng: £

30. Ngày vào cơ quan, đơn vị hiện nay:22/ 9/ 2003

31. Vị trí việc làm đang đảm nhiệm: Giáo viên Ngữ Văn

32. Chức vụ (chức danh) hiện tại: …………..……………

Ngày bổ nhiệm:……/.….. /…..........

33. Chức vụ, chức danh kiêm nhiệm: Tổ trưởng tổ Văn –Sử

Ngày bổ nhiệm: 8/2013

34. Chức vụ đảng, đoàn thể:…………………………

35. Ngạch/hạng: Viên chức

Mã ngạch/hạng: 15a201

36. Ngày bổ nhiệm ngạch/thăng hạng:……/……/ ..…..

37. Bậc lương hiện hưởng: 5

Hệ số:3,66

Ngày hưởng: 1/4/2015

38. Mốc thời gian xét nâng lương lần sau: 1/4/2018

39. Diễn biến tiền lương: (theo bậc, hệ số lương tính từ tháng 01 năm 2006 đến thời điểm kê khai)

Tháng/năm

01/01/2006

01/10/2007

01/04/2009

01/04/2012

01/4/2015

Ngạch/hạng

15a202

15a201

Bậc lương

Hệ số lương

2,41

2,67

3,0

3,33

3,66

40. Phụ cấp (tại thời điểm kê khai)

40.1. Hệ số phụ cấp chức vụ:……….

40.2. Hệ số phụ cấp chức vụ kiêm nhiệm:0,2

40.3. Phụ cấp công vụ (%):…….......

40.4. Phụ cấp thâm niên vượt khung (%):……..... Ngày hưởng PCTNVK:……/......../...........

40.5. Phụ cấp thâm niên ngành 12 Ngày hưởng PCTNN:01/04/2015/

40.6. Phụ cấp ưu đãi ngành (%): 30 %

40.7. Hệ số phụ cấp độc hại:………….

40.8. Hệ số chênh lệch bảo lưu:………….

40.9. Hệ số phụ cấp vượt khung:……….

40.10. Hệ số phụ cấp khu vực:……….

40.11. Hệ số phụ cấp phân loại xã:……..

40.12. Hệ số phụ cấp lâu năm:……….

40.13. Hệ số phụ cấp thu hút:………….

40.14. Phụ cấp khác (không bao gồm các loại phụ cấp trên):……………………..……Hệ số:……..….

41. Trình độ giáo dục phổ thông: £ Lớp: …/10

£ Lớp: 12/12

£ Bổ túc văn hóa

42. Trình độ chuyên môn cao nhất (TSKH, TS, ThS, Bác sỹ, cử nhân, kỹ sư, cao đẳng, trung cấp…):…………..…

43. Ngành đào tạo: Sư phạm

44. Chuyên ngành: Văn – GDCD

45. Năm tốt nghiệp:2000

46. Kết quả tốt nghiệp loại: Trung bình

47. Quá trình đào tạo, bồi dưỡng (chuyên môn, nghiệp vụ, lý luận, chính trị, ngoại ngữ, tin học, an ninh, quốc phòng):

Tên cơ sở đào tạo, bồi dưỡng	Chuyên ngành đào tạo, bồi dưỡng	Từ tháng, năm - đến tháng, năm	Hình thức đào tạo	Văn bằng, chứng chỉ, trình độ gì
Cao đẳng sư phạm Vĩnh Phúc	Văn – Giáo dục công dân	9/1997-7/2000	Chính quy	Cao đẳng
Đại học Khoa học xã hội và Nhân văn	Văn học	8/2004 -5/2007	Chuyên tu	Đại học

(Hình thức đào tạo: Chính quy, tại chức, chuyên tu, bồi dưỡng…/ Văn bằng: Tiến sĩ, Thạc sỹ, Đại học…)

48. Trình độ lý luận chính trị (P)

Sơ cấp: £ Trung cấp: £ Cao cấp: £ Cử nhân: £

49. Trình độ quản lý QLNN (P)

Cán sự: £ CV: £ CVC: £ CVCC: £

50. Ngoại ngữ (tên ngoại ngữ, trình độ A,B,C, cấp độ A1 - C2, cử nhân):………………

51. Chứng chỉ ngoại ngữ quốc tế:…………, Điểm TBC:……, Năm cấp chứng chỉ: ........

52. Trình độ tin học (A,B,C, văn phòng, cử nhân, chứng chỉ khác…): Chứng chỉ A

53. Tiếng dân tộc thiểu số: Không

54. Sở trường công tác: Dạy học

Công việc đã làm lâu nhất: Dạy học

55. Ngày vào Đoàn TNCSHCM: 20/11/1993

Nơi vào Đoàn (nơi kết nạp): Trường cấp II Cao Phong – Sông Lô- Vĩnh Phúc

56. Chức vụ Đoàn hiện nay:…..…………..……………………..………

57. Ngày vào Đảng CSVN: 6/11/2012

Ngày chính thức: 6/11/2013

58. Nơi kết nạp: Chi bộ trường THCS Hương Canh

59. Chức vụ đảng hiện nay:……..……

60. Ngày tham gia cách mạng: ……/……./……..

61. Ngày tham gia các tổ chức chính trị - xã hội:……/……./…… Vai trò:………………………….

(Ngày tham gia tổ chức: Đoàn, Hội,… và làm việc gì trong tổ chức đó)

62. Ngày nhập ngũ……/……./……,

62.1. Ngày xuất ngũ:……/………/……

62.2. Quân hàm, chức vụ cao nhất (trong quân đội):…………………Năm:…………

63. Danh hiệu được phong tặng cao nhất:…..……..………

Năm phong tặng:..……

(Anh hùng lao động, anh hùng lực lượng vũ trang, nhà giáo, thầy thuốc, nghệ sĩ ưu tú và nhân dân)

64. Tình trạng sức khoẻ: Bình Thường

(Tốt, bình thường, yếu hoặc có bệnh mãn tính gì)

65. Nhóm máu: O

66. Chiều cao :1m54cm

67. Cân nặng: 48kg

68. Là thương binh hạng:……/……

69. Bệnh binh/thương tật:..…….%.……

70. Là con gia đình chính sách:...................................................................................

(Con thương binh, con liệt sĩ, người nhiễm chất độc da cam Dioxin, gia đình có công với cách mạng…)

71. Khen thưởng cao nhất (hình thức): CSTĐ Cấp cơ sở

Năm:2012

72. Kỷ luật cao nhất (về đảng, chính quyền, đoàn thể):...………..……..…

Năm:……..…..

II. ĐẶC ĐIỂM LỊCH SỬ BẢN THÂN VÀ CÁC QUÁ TRÌNH:

Bản thân không bị bắt và không bị tù; trong chế độ cũ chưa sinh.

74. Tham gia hoặc có quan hệ với các tổ chức chính trị, kinh tế, xã hội nào ở nước ngoài (thời gian, làm gì, tổ chức nào, đặt trụ sở ở đâu……?)

Không

75. Có thân nhân (cha, mẹ, vợ, chồng, con, anh chị em ruột ở nước ngoài, làm gì, địa chỉ….)?

Không

76. Quá trình công tác (lấy chức danh, chức vụ chính quyền làm cơ sở để kê khai các nội dung còn lại):

Từ tháng, năm	đến tháng, năm	Chức danh, chức vụ			Cơ quan, đơn vị công tác
Từ tháng, năm	đến tháng, năm	Chính quyền	Đảng	Đoàn thể	Cơ quan, đơn vị công tác
9/2002	Hiện nay	Dạy học		Đoàn viên	Trường THCS Hương Canh

77. Quá trình công tác ở nước ngoài:

Năm	Tên nước	Lý do	Cơ quan quyết định	Nguồn kinh phí

78. Quá trình tham gia đại biểu Quốc hội và Hội đồng nhân dân các cấp:

Từ tháng, năm	đến tháng, năm	Loại hình đại biểu (Đại biểu Quốc hội/HĐND)	Nhiệm kỳ	Thông tin chi tiết (Chuyên trách/không chuyên trách)
…./……	…./……
…./……	…./……

79. Tham gia nghiên cứu khoa học (cấp cơ sở, cấp tỉnh, cấp bộ, cấp nhà nước):

Năm

tham gia

Tên đề tài

Cấp đề tài

Tư cách tham gia (chủ nhiệm đề tài, thành viên)

Kết quả đánh giá

80. Kết quả đánh giá, xếp loại công tác 3 năm gần nhất:

Năm	Xếp loại
2015	Hoàn thành nhiệm vụ
2014	Tốt
2013	Tốt

III. QUAN HỆ GIA ĐÌNH VÀ THU NHẬP, TÀI SẢN:

81. Về bản thân: Bố, mẹ, vợ (chồng), các con, anh chị em ruột

Mối quan hệ	Họ và tên	Năm sinh	Quê quán (ghi cấp huyện - tỉnh), nghề nghiệp, chức danh, chức vụ, đơn vị, công tác, học tập, nơi ở (trong, ngoài nước); thành viên các tổ chức chính trị-xã hội ... (nếu đã qua đời chỉ cần ghi: Đã chết)
Bố	Nguyễn Văn Huỳnh	1946	Cao Phong – Sông Lô –Vĩnh Phúc - Nghỉ hưu
Mẹ	Nguyễn Thị Nhung	1946	Cao Phong – Sông Lô –Vĩnh Phúc - Nghỉ hưu
Vợ (chồng)	Đỗ Thành Trung	1973	Hương Canh _ Bình Xuyên – Vĩnh Phúc – sửa chữa oto
Con	Đỗ Thị Hồng Ngọc	2005	Học sinh Trường TH Hương Canh A
Con	Đỗ Vinh Hiển	2009	Học sinh Trường TH Hương Canh A
Anh	Nguyễn Anh Tuấn	1971	Cao Phong – Sông Lô –Vĩnh Phúc - Buôn bán
Anh	Nguyên Mạnh Hùng	1972	Chánh thanh tra huyện Tam Đảo - Vĩnh Phúc
Chị	Nguyễn Thị Hải Dung	1974	Giáo viên trường Tiểu học Đồng Ích – lập Thạch - Vĩnh Phúc

82. Bố, mẹ, anh chị em ruột (bên vợ hoặc chồng):

Mối quan hệ	Họ và tên	Năm sinh	Quê quán (ghi cấp huyện - tỉnh), nghề nghiệp, chức danh, chức vụ, đơn vị, công tác, học tập, nơi ở (trong, ngoài nước); thành viên các tổ chức chính trị-xã hội... (nếu đã qua đời chỉ cần ghi: Đã chết)
Bố	Đỗ Văn Tình	1946	Hương Canh – Bình Xuyên – Vĩnh Phúc – nghỉ hưu
Mẹ	Trần Mĩ Thái	1948	Hương Canh – Bình Xuyên – Vĩnh Phúc – nghỉ hưu
chị	Đỗ Thị Lan Hương	1971	Thác Bà – Yên Bình – Yên Bái – Buôn bán
em	Đỗ Thị Thanh	1977	Sóc Trăng – Cần Thơ – Trạm trưởng y tế Phường I – Sóc Trăng

83. Nguồn thu nhập chính, tài sản chính của gia đình:

- Lương (tổng cả năm): 120.000.000VN đồng

- Các nguồn thu nhập khác (tổng cả năm): 20.000.000VN đồng

- Nhà ở: + Được cấp, được thuê, loại nhà: .............., tổng diện tích sử dụng: ...............m².

+ Nhà tự mua, tự xây, loại nhà: hai tầng, tổng diện tích sử dụng: 120m².

- Đất ở: + Đất được cấp: .........Không.................. m².

+ Đất tự mua: 120m².

- Đất sản xuất kinh doanh (tổng diện tích đất được cấp, tự mua, tự khai phá…): Không

- Các loại tài sản khác (có giá trị quy đổi mỗi loại từ 50 triệu đồng trở lên như cây cảnh, bộ bàn ghế, tranh, ảnh, đồ mỹ nghệ và các loại tài sản khác): Không

- Tài sản, tài khoản ở nước ngoài (gồm tất cả tài sản như đã kê khai ở trên nằm ngoài lãnh thổ Việt Nam): Không

- Các khoản nợ (các khoản phải trả, giá trị các tài sản quản lý hộ, giữ hộ có tổng giá trị quy đổi từ 50 triệu đồng trở lên):

Vĩnh Phúc, ngày ........ tháng ........ năm 2015

Người khai

Tôi xin cam đoan những

lời khai trên đây là đúng sự thật

(Ký tên, ghi rõ họ tên)

NGUYỄN THỊ TANH GIANG

Xác nhận kiểm tra

CC,VC làm công tác tổ chức cán bộ của cơ quan, đơn vị

(Ký tên, ghi rõ họ tên)

Thủ trưởng cơ quan, đơn vị

sử dụng CBCCVC

(Ký tên, đóng dấu)

HƯỚNG DẪN

Kê khai Phiếu cán bộ, công chức, viên chức

I. Giới thiệu chung về Phiếu CBCCVC

II. Một số nội dung lưu ý khi kê khai phiếu CBCCVC

1. Cơ quan, đơn vị có thẩm quyền quản lý CBCCVC:

- Đối với CBCCVC các sở, ban, ngành, đơn vị sự nghiệp trực thuộc UBND tỉnh và các phòng, ban chuyên môn trực thuộc UBND cấp huyện thì ghi: UBND tỉnh

2. Cơ quan, đơn vị sử dụng CBCCVC:

3. Phòng, Ban, Chi cục, Trung tâm, Khoa, Tổ thuộc cơ quan, đơn vị:

4. Về các mốc thời gian: Đề nghị ghi đầy đủ 02 số cho ngày, 02 số cho tháng, 04 số cho năm

5. Những nội dung ghi trong phần mở ngoặc (dự phòng cho tương lai) hoặc (nếu có) như: Số hiệu CBCCVC, Mã số hồ sơ, Mã số công dân: Tạm thời không ghi.

6. Thông tin về ngạch/hạng:

- Đối với công chức: Ghi mã ngạch tương ứng. Ví dụ: 01002, 01003…

nguyễn văn cự

Các tin khác

Xem thêm...

THƠ CÔ HOÀNG

phieu CCVC

phiều cc từng người trong trường

kéo song làng Hương Canh

THỐNG KÊ TRUY CẬP

Đang online:

Hôm nay:

Tổng lượng truy cập:

Tin tức : phieu CCVC / phiều cc từng người trong trường

phieu cong chức vc

PHIẾU CÁN BỘ, CÔNG CHỨC, VIÊN CHỨC

I. THÔNG TIN CHUNG VỀ CÁN BỘ, CÔNG CHỨC, VIÊN CHỨC:

£ Lớp: …/12

£ Bổ túc văn hóa

(Con thương binh, con liệt sĩ, người nhiễm chất độc da cam Dioxin, gia đình có công với cách mạng…)

PHIẾU CÁN BỘ, CÔNG CHỨC, VIÊN CHỨC

I. THÔNG TIN CHUNG VỀ CÁN BỘ, CÔNG CHỨC, VIÊN CHỨC:

£ Lớp:12/12

£ Bổ túc văn hóa

(Con thương binh, con liệt sĩ, người nhiễm chất độc da cam Dioxin, gia đình có công với cách mạng…)

PHIẾU CÁN BỘ, CÔNG CHỨC, VIÊN CHỨC

I. THÔNG TIN CHUNG VỀ CÁN BỘ, CÔNG CHỨC, VIÊN CHỨC:

R Lớp: 12/12

(Con thương binh, con liệt sĩ, người nhiễm chất độc da cam Dioxin, gia đình có công với cách mạng…)

PHIẾU CÁN BỘ, CÔNG CHỨC, VIÊN CHỨC

I. THÔNG TIN CHUNG VỀ CÁN BỘ, CÔNG CHỨC, VIÊN CHỨC:

R Lớp: …12/12

£ Bổ túc văn hóa

(Con thương binh, con liệt sĩ, người nhiễm chất độc da cam Dioxin, gia đình có công với cách mạng…)

PHIẾU CÁN BỘ, CÔNG CHỨC, VIÊN CHỨC

I. THÔNG TIN CHUNG VỀ CÁN BỘ, CÔNG CHỨC, VIÊN CHỨC:

£ Lớp: 12/12

£ Bổ túc văn hóa

(Con thương binh, con liệt sĩ, người nhiễm chất độc da cam Dioxin, gia đình có công với cách mạng…)

PHIẾU CÁN BỘ, CÔNG CHỨC, VIÊN CHỨC

I. THÔNG TIN CHUNG VỀ CÁN BỘ, CÔNG CHỨC, VIÊN CHỨC:

£ Lớp: …/12

£ Bổ túc văn hóa

(Con thương binh, con liệt sĩ, người nhiễm chất độc da cam Dioxin, gia đình có công với cách mạng…)

PHIẾU CÁN BỘ, CÔNG CHỨC, VIÊN CHỨC

I. THÔNG TIN CHUNG VỀ CÁN BỘ, CÔNG CHỨC, VIÊN CHỨC:

£ Lớp: …/12

£ Bổ túc văn hóa

(Con thương binh, con liệt sĩ, người nhiễm chất độc da cam Dioxin, gia đình có công với cách mạng…)

PHIẾU CÁN BỘ, CÔNG CHỨC, VIÊN CHỨC

I. THÔNG TIN CHUNG VỀ CÁN BỘ, CÔNG CHỨC, VIÊN CHỨC:

£ Lớp: …/12

£ Bổ túc văn hóa

(Con thương binh, con liệt sĩ, người nhiễm chất độc da cam Dioxin, gia đình có công với cách mạng…)

PHIẾU CÁN BỘ, CÔNG CHỨC, VIÊN CHỨC

I. THÔNG TIN CHUNG VỀ CÁN BỘ, CÔNG CHỨC, VIÊN CHỨC:

£ Lớp: …

£ Bổ túc văn hóa

(Con thương binh, con liệt sĩ, người nhiễm chất độc da cam Dioxin, gia đình có công với cách mạng…)

PHIẾU CÁN BỘ, CÔNG CHỨC, VIÊN CHỨC

I. THÔNG TIN CHUNG VỀ CÁN BỘ, CÔNG CHỨC, VIÊN CHỨC:

£ Lớp: 12/12

£ Bổ túc văn hóa

(Con thương binh, con liệt sĩ, người nhiễm chất độc da cam Dioxin, gia đình có công với cách mạng…)

PHIẾU CÁN BỘ, CÔNG CHỨC, VIÊN CHỨC

I. THÔNG TIN CHUNG VỀ CÁN BỘ, CÔNG CHỨC, VIÊN CHỨC:

£ Lớp: 12/12

£ Bổ túc văn hóa

(Con thương binh, con liệt sĩ, người nhiễm chất độc da cam Dioxin, gia đình có công với cách mạng…)

Các tin khác

Danh mục tin

THỐNG KÊ TRUY CẬP