CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh Phúc

*****

GIẤY XÁC NHẬN

 Kính gửi : Ban Nhân Dân Ấp Qui Lân 1

Tôi tên: Huỳnh Văn Lắm

           Hiện ngụ tại : Ấp Qui Lân 1,Xã Thạnh Quới ,Huyện Vĩnh Thạnh,Thành Phố Cần Thơ.

           Nay tôi làm giấy xác nhận, kính nhờ Ban Nhân Dân Ấp Qui Lân 1. Xác nhận cho tôi nhân khẩu gia đình tất cả đã mua bảo hiểm y tế. Riêng cháu Huỳnh Tấn Thành đã tách khẩu và nhập về bên mẹ, và nay đã đi làm Bình Dương. Nay nhờ Ban Nhân Dân Ấp Qui Lân 1 xem xét , xác nhận cho tôi để tôi làm bằng  và thuân tiện trong việc mua Bảo Hiểm Y Tế cho cha tôi là ông Huỳnh Văn Ngàn.

           Tôi xin cam kết các thông tin trên đây là đúng sự thật.

                                         Thạnh Quới, ngày. 18 .tháng 03 năm 2015

                                                      Người làm đơn
 

                                                      Huỳnh Văn Lắm

XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN ĐỊA PHƯƠNG