PHỤ LỤC II
MẪU
BẢN KÊ KHAI TÀI SẢN, THU NHẬP
(Kèm theo Thông tư số
08/2013/TT-TTCP ngày 31 tháng 10 năm 2013 của Thanh tra Chính phủ)
BẢN KÊ KHAI TÀI SẢN, THU NHẬP
NĂM: 2015
I. THÔNG TIN CHUNG
1. Người kê khai
tài sản, thu nhập
- Họ và tên: Lê Thị Mười Ba. Năm sinh:
1976
- Chức vụ/chức danh công tác: Hiệu trưởng
- Cơ quan/đơn vị công tác: Trường Mầm non
Thạnh Hòa
- Hộ khẩu thường trú: KV. Phúc Lộc 3 - P.
Thạnh Hòa - Q. Thốt Nốt - TP. Cần Thơ.
- Chỗ ở hiện tại: KV. Phúc Lộc 3 - P.
Thạnh Hòa - Q. Thốt Nốt - TP. Cần Thơ.
2. Vợ hoặc chồng
của người kê khai tài sản, thu nhập
- Họ và tên: Lê Tấn Khải Hoàn. Năm sinh:
1977
- Chức vụ/chức danh công tác: Phó hiệu
trưởng
- Cơ quan/đơn vị công tác: Trường Tiểu học
Trung An 2
- Hộ khẩu thường trú: KV. Phúc Lộc 3 - P.
Thạnh Hòa - Q. Thốt Nốt - TP. Cần Thơ.
- Chỗ ở hiện tại: KV. Phúc Lộc 3 - P.
Thạnh Hòa - Q. Thốt Nốt - TP. Cần Thơ.
3. Con chưa
thành niên (con đẻ, con nuôi
theo quy định của pháp luật)
a) Con thứ nhất:
- Họ và tên: Lê Ngọc Đoan Trang
- Ngày, tháng, năm sinh: 22/12/2003.
- Hộ khẩu thường trú: KV. Phúc Lộc 3 - P.
Thạnh Hòa - Q. Thốt Nốt - TP. Cần Thơ.
- Chỗ ở hiện tại: KV. Phúc Lộc 3 - P.
Thạnh Hòa - Q. Thốt Nốt - TP. Cần Thơ.
b) Con thứ hai (trở lên): Kê khai như con thứ nhất.
Không
II. THÔNG TIN MÔ TẢ VỀ TÀI SẢN
1.
Nhà ở, công trình xây dựng:
a) Nhà ở:
- Nhà thứ nhất: Tọa lạc tại KV. Phúc
Lộc 3 - P. Thạnh Hòa - Q. Thốt Nốt - TP. Cần Thơ.
+ Loại nhà: Nhà ở riêng lẻ. Cấp công
trình: Cấp 4
+ Diện tích xây dựng: 54m2
+ Giá trị: ……………………………………………………….………………
+ Giấy
chứng nhận quyền sở hữu: Không
+
Thông tin khác (nếu có): ……………………………………………….……
- Nhà thứ hai (trở lên): Kê
khai tương tự như nhà thứ nhất.
b)
Công trình xây dựng khác:
-
Công trình thứ nhất: ..........................................................................…...……
+
Loại công trình ……………Cấp công trình……. ………………………..…
+
Diện tích: ……………………………………………………….……………
+
Giá trị: …………………………………………………………….…………
+
Giấy chứng nhận quyền sở hữu: …………………………….……….………
+
Thông tin khác (nếu có): ……………………………….……………………
-
Công trình thứ hai (Trở lên): Kê khai tương tự như công trình thứ nhất.
2. Quyền sử dụng đất:
a)
Đất ở:
-
Mảnh thứ nhất: .................................................................................................
+
Địa chỉ: ……………...……………………….………………………………
+
Diện tích: …………………...………………………..…………………....…
+
Giá trị: ……………………………...…………………..………………....…
+
Giấy chứng nhận quyền sử dụng: ……………………….…………..………
+
Thông tin khác (nếu có): ………………………………..…...………..……..
-
Mảnh thứ 2: (Mô tả như mảnh thứ nhất).
b)
Các loại đất khác:
-
Mảnh thứ nhất: .................................................................................................
+
Địa chỉ: ………………………………………………………………………
+
Diện tích: ………………….…………………………………………………
+
Giá trị: ……………………………...……………...………………….…..…
+
Giấy chứng nhận quyền sử dụng: ……………………..…………….………
+
Thông tin khác (nếu có): …………………………………...……………..…
-
Mảnh thứ hai: (Mô tả như mảnh thứ nhất).
3.
Tiền (tiền Việt Nam, ngoại
tệ) gồm tiền mặt, tiền cho vay, tiền gửi cá nhân, tổ chức trong nước, tổ
chức nước ngoài tại Việt Nam mà tổng giá trị quy đổi từ 50 triệu đồng trở lên.
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
4.
Ô tô, mô tô, xe gắn máy, xe máy (máy ủi, máy xúc, các loại xe máy khác), tầu thủy, tầu
bay, thuyền và những động sản khác
mà Nhà nước quản lý (theo quy định của pháp luật phải đăng ký sử dụng và được
cấp giấy đăng ký) có tổng giá
trị mỗi loại từ 50 triệu đồng
trở lên.
- Ô tô
- Mô tô
- Xe gắn máy
- Xe máy (máy ủi, máy xúc, các loại xe
máy khác)
- Tầu thủy
- Tầu bay
- Thuyền
- Những động sản khác mà Nhà
nước quản lý (theo quy định của pháp luật phải đăng ký sử dụng và được cấp giấy
đăng ký)
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
5. Kim loại quý, đá quý, cổ phiếu, vốn góp vào các cơ
sở kinh doanh, các loại giấy tờ có giá trị chuyển nhượng khác có tổng giá trị
quy đổi mỗi loại từ 50 triệu đồng trở lên.
- Kim loại quý
- Đá quý
- Cổ phiếu
- Vốn góp vào các cơ sở
kinh doanh
- Các loại giấy tờ có
giá trị chuyển nhượng khác
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
6.
Các loại tài sản khác mà giá trị quy đổi mỗi loại từ 50 triệu
đồng trở lên (như
cây cảnh, bộ bàn ghế, tranh, ảnh, đồ mỹ nghệ và các loại tài sản khác).
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
7.
Tài sản, tài khoản ở nước ngoài gồm tất cả tài sản
quy định từ Khoản 1 đến Khoản 6 nói trên nằm ngoài lãnh thổ Việt Nam.
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................
8.
Các khoản nợ gồm: các khoản phải trả, giá trị các tài sản quản
lý hộ, giữ hộ có tổng giá trị quy đổi từ 50 triệu đồng trở lên.
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
9.
Tổng thu nhập trong năm quy đổi thành tiền Việt Nam gồm các khoản lương, phụ cấp,
trợ cấp, thưởng, thù lao, cho, tặng, biếu, thừa kế, thu nhập hưởng lợi từ các
khoản đầu tư, phát minh, sáng chế, các khoản thu nhập khác.
Tổng
thu nhập trong năm 79.200.000đ (Bảy mươi chín triệu hai trăm ngàn đồng).
III. GIẢI TRÌNH SỰ
BIẾN ĐỘNG CỦA TÀI SẢN, THU NHẬP (Biến động về tài sản, thu nhập, giải trình
nguồn gốc tài sản tăng thêm)
|
Loại tài sản, thu
nhập
|
Tăng/
giảm
|
Nội dung giải trình nguồn gốc tài sản, thu nhập tăng
thêm
|
|
1. Nhà ở, công trình xây
dựng (tăng,
giảm về số lượng, diện tích hoặc thay đổi về cấp nhà, công trình so với kỳ kê
khai trước đó):
a) Nhà ở:
b) Công trình xây dựng khác:
2. Quyền sử
dụng đất (tăng, giảm về số lượng, diện tích,
thay đổi
loại đất so với kỳ kê khai trước đó):
a) Đất ở:
b) Các loại đất khác:
3. Tiền (tiền Việt
Nam, ngoại tệ) gồm tiền mặt, tiền cho vay, tiền gửi cá nhân, tổ chức trong nước, tổ chức nước ngoài tại
Việt Nam mà
tổng giá trị quy đổi từ 50 triệu đồng trở lên.
4. Các loại động sản:
- Ô tô
- Mô tô
- Xe gắn máy
- Xe máy (máy ủi,
máy xúc, các loại xe máy khác)
- Tầu thủy
- Tầu bay
- Thuyền
- Những động sản khác mà Nhà nước quản lý (theo quy định
của pháp luật phải đăng ký sử dụng và được cấp giấy đăng ký)
5. Các loại tài sản:
- Kim loại quý
- Đá quý
- Cổ phiếu
- Vốn góp vào các cơ sở kinh doanh
- Các loại giấy tờ có giá trị chuyển nhượng khác có tổng giá trị quy đổi
mỗi loại
từ 50 triệu đồng trở lên.
6. Các loại tài sản
khác (như cây
cảnh, bộ bàn ghế, tranh, ảnh, đồ mỹ nghệ và các loại tài sản khác) mà giá trị quy đổi mỗi loại từ 50 triệu đồng trở lên.
7. Tài sản, tài
khoản ở
nước ngoài gồm tất cả tài sản quy định
từ Khoản 1 đến Khoản 6 nói trên nằm ngoài lãnh thổ Việt Nam.
8. Các khoản nợ gồm:
các khoản phải trả, giá trị các tài sản quản
lý hộ, giữ hộ có tổng giá trị quy đổi từ 50 triệu
đồng trở lên.
9. Tổng thu nhập trong năm quy đổi thành tiền Việt Nam
|
|
|
(Người kê
khai tự xác định các loại tài sản tăng, giảm trong kỳ kê khai và giải trình
nguồn gốc tài sản tăng thêm).
|
Ngày
nhận Bản kê khai tài sản, thu nhập
…… ngày………tháng………năm……
Người nhận Bản kê khai
(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ/chức danh)
|
Ngày hoàn thành Bản kê khai tài sản, thu nhập
Thạnh
Hòa, ngày 03 tháng 11 năm 2015.
Người kê khai tài sản
Đã ký
Lê Thị Mười Ba
|
Tác giả: mnthanhhoa
